Klaim harus mempertimbangkan efisiensi pengajuan dan ketahanan terhadap risiko

Tanya AI · Bagaimana industri asuransi menyeimbangkan efisiensi klaim dan pengendalian risiko?

Layanan klaim asuransi terus meningkat, inti dari hal ini adalah memperkuat kemampuan teknologi, menempatkan filosofi layanan dengan benar, dan menemukan titik keseimbangan antara kecepatan dan kestabilan, data dan keamanan, kecerdasan dan kehangatan.

Nilai inti dari asuransi terletak pada penggantian kerugian dan perlindungan jaminan, sementara layanan klaim adalah wujud paling langsung dan konkret dari nilai tersebut. Baru-baru ini, banyak perusahaan asuransi secara berturut-turut mengungkapkan laporan tahunan layanan klaim 2025, dari situ dapat dilihat perubahan mendalam yang terjadi di industri.

Secara umum, layanan klaim industri asuransi menunjukkan tiga tren utama:

Pertama, klaim kasus kecil secara online dan otomatisasi, istilah proses seperti “pelaporan online”, “pengecekan jarak jauh”, “klaim langsung tanpa uang muka” menjadi kata yang sering muncul dalam laporan tahunan banyak perusahaan, sepenuhnya mencerminkan keberhasilan transformasi digital dan kecerdasan industri asuransi—dengan bantuan teknologi sebagai pendukung, banyak risiko kejadian tinggi, kecil, dan standar, dipindahkan ke sistem cerdas dan aturan klaim yang telah dipersiapkan, proses yang cerdas, tanpa kertas, dan standar menjadi lebih cepat dan efisien, juga membantu mengendalikan biaya klaim.

Kedua, pembayaran klaim untuk kecelakaan besar menjadi terpusat dan cepat, terutama untuk bencana alam yang luas dan destruktif, mekanisme tanggap darurat besar saat terjadi bencana sudah menjadi standar industri, sebagian besar perusahaan asuransi akan mengerahkan kekuatan klaim lintas wilayah ke daerah bencana, menghadapi hambatan seperti gangguan komunikasi dan lalu lintas, secara aktif mengambil langkah-langkah seperti menyederhanakan bukti, pembayaran awal, dan pencairan secara terpusat agar dana klaim segera sampai ke rekening pelanggan yang terdampak.

Ketiga, pembayaran perlindungan sosial secara aktif dan tanpa rasa, terutama untuk produk asuransi kesehatan yang inklusif, melalui jalur hijau klaim penyakit kritis, membangun grup layanan pelanggan khusus, dan menerapkan mekanisme pembayaran langsung tanpa uang muka, sehingga pelanggan lebih sedikit berpergian dan menunggu. Beberapa perusahaan terkemuka bahkan didukung oleh platform data, secara aktif mengidentifikasi pelanggan yang berpotensi mengalami kerugian, menyediakan layanan klaim tanpa aplikasi, tanpa dokumen, dan tanpa menunggu, serta memperluas layanan secara proaktif, membantu pelanggan memeriksa kemungkinan klaim terhadap manfaat polis lain, seperti klausul pembebasan premi, sehingga benar-benar mewujudkan “hak dan manfaat ditemukan orangnya”.

Transformasi dan peningkatan layanan klaim mencerminkan dua pilar utama dari pengembangan berkualitas tinggi industri asuransi. Pertama, dukungan kuat dari teknologi baru yang diberdayakan. Dengan model besar, pengenalan gambar, pengenalan fitur biologis, drone dan Internet of Things, blockchain sebagai perwakilan teknologi baru, memungkinkan industri asuransi melepaskan diri dari mode klaim tradisional yang pasif, manual, dan berbasis kertas, beralih ke mode baru yang aktif, otomatis, dan tanpa rasa. Banyak perusahaan terus menyempurnakan dan mengembangkan sistem klaim cerdas, mewujudkan klasifikasi otomatis, penilaian awal otomatis, penentuan penyebab dan tingkat kerugian secara otomatis, pengenalan penipuan secara cerdas, dan bahkan mampu secara otomatis menghasilkan dokumen penjelasan dasar klaim yang lengkap, untuk komunikasi yang lebih baik dengan pelanggan dan mengurangi sengketa. Penerapan teknologi ini secara signifikan mempercepat waktu proses klaim dan secara efektif menurunkan biaya klaim.

Kedua, dorongan dari konsep pengembangan baru yang kuat. Industri asuransi sangat memperhatikan pengalaman layanan klaim, mencerminkan secara mendalam bahwa pola pengembangan mereka bertransformasi dari “pertumbuhan berbasis skala” yang berorientasi bisnis menjadi “berbasis nilai” yang berorientasi pelanggan. Di satu sisi, industri terus mengoptimalkan proses klaim, meningkatkan transparansi, dan secara nyata melindungi hak dan kepentingan konsumen, menjadikan “pelayanan yang baik” sebagai kompetensi inti industri. Di sisi lain, industri mengintegrasikan layanan klaim secara mendalam ke dalam skenario perlindungan kehidupan dan pencegahan bencana, mendukung pengembangan ekonomi nyata, berpartisipasi dalam tata kelola sosial, dan memperlihatkan fungsi serta tanggung jawab asuransi dalam proses modernisasi sistem dan kapasitas pemerintahan.

Tren baru ini juga menyembunyikan tantangan. Misalnya, konflik antara pengalaman pelanggan dan pengendalian risiko. Risiko moral dan penipuan adalah topik yang tidak bisa dihindari dalam pengembangan berkualitas tinggi industri asuransi. Jika proses klaim terlalu rumit dan pemeriksaan berlapis-lapis, tentu akan mengorbankan pengalaman pelanggan; tetapi jika terlalu menekankan “cepat”, “sederhana”, dan “mudah”, risiko moral bisa dengan mudah muncul akibat pelonggaran standar pemeriksaan. Begitu pula, konflik antara kebutuhan data dan keamanan privasi. Memanfaatkan keunggulan digitalisasi secara penuh tentu membutuhkan basis data besar, terutama untuk mengumpulkan informasi lengkap tentang pelanggan dan risiko, tetapi ini juga membawa tantangan baru terkait batas pengumpulan data, penggunaan, dan perlindungan keamanannya.

Oleh karena itu, pengembangan layanan klaim industri asuransi harus terus ditingkatkan, dengan inti memperkuat kemampuan teknologi dan menempatkan filosofi layanan yang benar, serta menemukan keseimbangan yang berkelanjutan antara kecepatan dan kestabilan, data dan keamanan, kecerdasan dan kehangatan.

Teknologi harus benar-benar diperlakukan sebagai alat untuk meningkatkan efisiensi dan tingkat pengendalian risiko. Perusahaan asuransi harus memahami secara mendalam pelanggan dan risiko, memperkuat fondasi teknologi, menyempurnakan model algoritma, dan memperkuat sistem pengendalian risiko, menyatukan peningkatan efisiensi dengan menjaga batas risiko. Menghormati hak pelanggan untuk mengetahui dan memilih, berpegang pada prinsip “seperlunya saja, pemberitahuan secara jelas, penggunaan terbatas”, menetapkan daftar pengumpulan data dan batas waktu penyimpanan, aktif menggunakan teknologi seperti komputasi privasi, data yang disensori, dan kontrol akses, untuk mendukung pengendalian risiko bersama dan layanan yang tepat sasaran sambil melindungi privasi, serta secara jelas dan tepat waktu menjelaskan proses klaim, bahan yang diperlukan, dan alasan penolakan kepada pelanggan, secara nyata melindungi hak dan kepentingan mereka. Berdasarkan fondasi ini, keseimbangan antara perkembangan teknologi dan perhatian manusia harus dijaga, membiarkan platform dan model menangani tugas yang jelas dan berulang tinggi, serta meningkatkan efisiensi secara keseluruhan.

（Penulis: Su Lingyan, Wakil Dekan dan Profesor di Fakultas Ekonomi Universitas Peking, Sumber: Economic Daily）