L'Agence nationale d'assurance maladie trace une ligne rouge contre la fraude à l'assurance : les assurés présentant certains cas seront également sanctionnés

Le 1er, les « mesures d’application du règlement sur la supervision et la gestion de l’utilisation du fonds d’assurance maladie » entrent en vigueur. Les fraudes à l’assurance maladie, comme la revente et le retour de médicaments, l’échange de médicaments remboursés par l’assurance maladie, ainsi que la consultation médicale fictive, feront l’objet d’une répression ciblée.

Conformément aux « mesures d’application », il sera particulièrement ciblé le fait pour des établissements médicaux et pharmaceutiques désignés de frauder l’assurance maladie par des méthodes telles que « véhicule qui prend et ramène », « réduction voire suppression des frais », « versement d’argent de remerciement », « remise de riz, de farine et d’huile ».

G u Rong, directeur de la Division de la supervision des fonds de l’Administration nationale de l’assurance médicale : les établissements médicaux et pharmaceutiques désignés peuvent, par la persuasion, la publicité mensongère, la réduction non conforme des frais, ou encore l’offre de biens ou de services supplémentaires, inciter et guider autrui à acheter des médicaments en se faisant passer pour quelqu’un d’autre ou en procédant à une consultation fictive ; dans ce cas, cela peut être considéré comme une fraude à l’assurance maladie. Pour ce qui est des dispositions de l’article 32, paragraphe 2, alinéa 2 des « mesures d’application » : lorsqu’une personne sait que quelqu’un d’autre commet une fraude à l’assurance maladie, participe néanmoins aux activités illégales organisées par cette personne, et accepte des cadeaux, une réduction des frais ou la fourniture de services supplémentaires, elle peut être sanctionnée pour fraude à l’assurance maladie.

Après que les établissements médicaux et pharmaceutiques désignés ont organisé d’autres personnes pour acheter des médicaments et des consommables médicaux en utilisant l’assurance maladie, et qu’ils procèdent ensuite à un achat et une vente illégaux, etc., ces situations seront sanctionnées comme des cas de « assistance à la personne qui se fait passer pour quelqu’un d’autre ou à une consultation/achat fictif », avec une amende de 2 à 5 fois le montant fraudé ; et la suspension, pendant au moins 6 mois et jusqu’à 1 an, des services médicaux liés à l’utilisation des fonds d’assurance maladie relevant des départements responsables de l’établissement médical et pharmaceutique.

Si un établissement médical ou pharmaceutique désigné n’utilise pas les codes de traçabilité conformément aux dispositions pour les médicaments et les consommables, et refuse de corriger, une amende de 10 000 yuans à 50 000 yuans sera prononcée.

Les assurés dont les situations suivantes se présentent seront également sanctionnés :

Déclarer à l’organisme gestionnaire de l’assurance maladie deux fois ou plus le même poste de dépenses pharmaceutiques et bénéficier des prestations d’assurance maladie ;

Déclarer, au titre du règlement de fonds de l’assurance maladie, les dépenses pharmaceutiques déjà payées par le fonds d’assurance accidents du travail ou prises en charge par un tiers, et bénéficier des prestations d’assurance maladie ;

Remettre de façon prolongée la preuve de l’assurance maladie à une autre personne pour qu’elle l’utilise, et accepter le retour d’argent, de biens ou d’autres intérêts illégaux.

G u Rong, directeur de la Division de la supervision des fonds de l’Administration nationale de l’assurance médicale : pour les fraudeurs professionnels à l’assurance maladie, tels que les « marchands de médicaments », qui achètent et revendent des médicaments remboursés par l’assurance maladie à des contreparties commerciales non déterminées, sur une durée longue ou à plusieurs reprises, il peut être considéré qu’ils ont une intention de commettre une fraude à l’assurance maladie. Lorsque des assurés revendent des médicaments, des consommables médicaux, des projets de services médicaux, etc., déjà payés par le fonds d’assurance maladie, cela peut être considéré comme relevant de l’« acte de revente de médicaments » prévu par le règlement.

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Responsable : Cao Ruitong