Clarifier la lutte contre les comportements frauduleux tels que l'incitation à l'hospitalisation, la revente de médicaments et autres pratiques de fraude à l'assurance maladie, la nouvelle réglementation sur l'assurance maladie entrera en vigueur à partir de demain.

Avec l’amélioration continue du système d’assurance maladie, de nouvelles méthodes de fraude et d’abus apparaissent sans cesse. Le 21 mars, Huang Huabo, vice-directeur de l’Administration nationale de l’assurance maladie, a révélé qu depuis 2021, les départements d’assurance maladie à tous les niveaux ont récupéré plus de 120 milliards de yuans de fonds d’assurance maladie grâce à des accords et des sanctions administratives.

Aujourd’hui, l’argent que les citoyens dépensent pour se faire soigner et sauver leur vie bénéficie d’une nouvelle réglementation de supervision — le « Règlement sur la supervision et la gestion de l’utilisation du fonds de sécurité médicale » (ci-après dénommé « Règlement détaillé »), qui entrera en vigueur le 1er avril 2026.

Lors de la conférence de presse tenue aujourd’hui par l’Administration nationale de l’assurance maladie, il a été indiqué que le « Règlement détaillé » vise à répondre aux problèmes de fraude flagrante tels que l’incitation à l’hospitalisation ou la revente de médicaments, qui ont émergé ces dernières années dans la supervision de l’assurance maladie, en apportant des définitions précises pour fournir une base légale plus claire pour lutter contre la fraude.

Par rapport au « Règlement sur la supervision et la gestion de l’utilisation du fonds de sécurité médicale » publié en 2021, ce « Règlement détaillé » précise les limites des comportements frauduleux en ciblant séparément les établissements médicaux agréés et les individus.

Le « Règlement détaillé » stipule que si un établissement médical agréé ou son personnel, par persuasion, fausse publicité, réduction des coûts, fourniture de biens ou services supplémentaires, incite ou guide autrui à se faire passer pour une autre personne ou à se faire soigner ou acheter des médicaments de manière frauduleuse, cela peut être considéré comme une situation d’« incitation à autrui à se faire passer pour une autre personne ou à se faire soigner ou acheter des médicaments de manière frauduleuse » conformément au règlement.

De même, si un établissement médical agréé ou son personnel, en sachant que l’objectif est de frauder le fonds d’assurance maladie, aide une autre personne à se faire soigner ou acheter des médicaments sous une fausse identité ou de manière frauduleuse, cela peut être considéré comme une situation d’« assistance à autrui pour se faire passer pour une autre personne ou pour se faire soigner ou acheter des médicaments de manière frauduleuse » conformément au règlement.

En outre, cinq types de comportements, notamment l’organisation par un établissement médical agréé d’une utilisation frauduleuse de l’assurance pour acheter des médicaments ou des consommables médicaux, leur achat ou vente illégale, l’inclusion de dépenses non médicales dans le règlement du fonds d’assurance, ou la réinitialisation de coûts déjà réglés, seront également punis conformément à la loi.

Concernant l’utilisation du carte d’assurance maladie par des particuliers, le « Règlement détaillé » précise que le fait d’utiliser des documents de services médicaux ou des prescriptions délivrés par un autre assuré auprès d’un établissement agréé, ou d’acheter ou vendre des médicaments d’assurance maladie de manière prolongée ou répétée à des tiers non spécifiés, peut être considéré comme une intention de frauder le fonds d’assurance maladie.

Le « Règlement détaillé » précise également que si les autorités administratives de la sécurité médicale découvrent, dans le cadre de la supervision du fonds, des comportements tels que l’organisation de fraudes, la revente illégale de médicaments d’assurance, la falsification de documents ou la fraude, qui constituent une violation de l’ordre public ou une infraction pénale, elles doivent les transmettre rapidement aux autorités de police.

Selon le « Rapport statistique sur le développement de la sécurité médicale en 2025 » publié par l’Administration nationale de l’assurance maladie, en 2025, le système d’assurance maladie national a récupéré un total de 34,2 milliards de yuans de fonds d’assurance, dont 27,8 milliards de yuans ont été récupérés par vérification et audit, 1 626 établissements frauduleux ont été identifiés, 1 678 ont été transférés aux autorités judiciaires, 19 000 à la commission de discipline et de supervision, et 59 000 à d’autres départements administratifs de la santé. En collaboration avec la police, 3 776 affaires d’assurance maladie ont été enquêtées, 10 357 suspects arrêtés. Grâce au sous-système de supervision intelligente, 3 milliards de yuans de pertes ont été récupérés. En 2025, 155 800 yuans de récompenses pour dénonciation ont été distribués à l’échelle nationale.