L'Administration nationale de la sécurité sociale explique les nouvelles règles de supervision du fonds d'assurance maladie : tracer une ligne rouge contre la fraude à l'assurance

Le fonds de l’assurance maladie est l’« argent pour consulter » et « l’argent pour sauver des vies » du peuple ; veiller à la sécurité du fonds d’assurance maladie revêt une importance capitale. Les « Détails d’application des mesures relatives à la surveillance et à la gestion de l’utilisation du fonds d’assurance maladie » publiés par l’Administration nationale de l’assurance maladie entreront en vigueur à partir du 1er avril, afin d’affiner davantage les « lignes rouges » de la supervision du fonds.

Pourquoi faut-il publier ces détails ? Quelles en sont les dispositions ? Le 31 mars, l’Administration nationale de l’assurance maladie a tenu une conférence de presse pour les commenter et répondre aux préoccupations de la société.

Améliorer le niveau de supervision et de gestion du fonds de manière plus fine

« Au cours des 5 dernières années environ, les services d’assurance maladie à tous les niveaux ont recouvré environ 120 milliards de yuans de fonds d’assurance maladie ; les résultats du travail de supervision du fonds sont remarquables. » a déclaré Huang Huabo, vice-directeur de l’Administration nationale de l’assurance maladie. Parallèlement, les réformes des modes de paiement des prestations d’assurance maladie, la mise en œuvre du système d’assurance maladie de soins de longue durée, etc., ont également introduit de nouvelles problématiques de supervision ; les problèmes et difficultés rencontrés dans la pratique de l’application de la loi en matière de supervision du fonds d’assurance maladie restent à résoudre.

Les présents détails, qui seront bientôt mis en application, comprennent 5 chapitres et 46 articles. Ils formulent des dispositions plus détaillées sur l’utilisation du fonds, la supervision et la gestion, les responsabilités juridiques, etc. Il s’agit d’une amélioration supplémentaire de la « Réglementation sur la surveillance et la gestion de l’utilisation du fonds d’assurance maladie » et elle fournit une base juridique plus opérationnelle pour la supervision du fonds.

Par exemple, concernant les difficultés de supervision qui apparaissent dans la réforme des modes de paiement de l’assurance maladie, telles que la surfacturation à la rédaction « haut plafond pour le codage », la fragmentation des hospitalisations, le transfert de charges, etc., les détails précisent la qualification des pertes du fonds, la qualification du moment de survenance des pertes du fonds ainsi que les méthodes de calcul des pertes du fonds.

La supervision du fonds de l’assurance maladie implique plusieurs étapes, notamment le traitement des accords, les sanctions administratives et la poursuite pénale. Huang Huabo a déclaré que, face à des problèmes de « blocage » tels que des chevauchements de responsabilités et une articulation insuffisante entre les différents dispositifs, les détails précisent les limites des droits et responsabilités et les procédures de coordination, afin d’améliorer l’efficacité de la supervision du fonds d’assurance maladie et le niveau de légalisation.

En matière de sanctions, les détails appliquent le principe d’une rigueur adaptée et équilibrée, en évitant le « couper d’un seul coup » ; ils précisent les critères d’application de la non-sanction pour les infractions mineures et les modalités de traitement de la première infraction avec prudence. Par exemple, en cas d’infraction pour la première fois, avec des conséquences néfastes mineures et une correction rapide, il peut ne pas être prononcé de sanction administrative.

Cibler en priorité deux grandes catégories d’actes frauduleux en matière d’assurance

Gu Rong, directeur de la division de la supervision du fonds à l’Administration nationale de l’assurance maladie, a présenté que, dans le cadre de ces détails, la priorité est donnée à la lutte contre des problèmes de fraude à l’assurance maladie réalisés au moyen de « transfert de voiture à voiture », de « réductions de frais » ou de « dons lors de l’achat de médicaments comme des produits tels que riz, farine, huile et autres », ainsi qu’à des problèmes de revente de médicaments et de transactions illégales de « médicaments de retour ».

Les détails précisent que, les établissements médicaux et pharmaceutiques désignés, en recourant à des méthodes telles que la persuasion, la publicité mensongère, la réduction non conforme des frais, la fourniture de biens ou services supplémentaires, etc., pour inciter et guider autrui à se faire passer pour quelqu’un d’autre ou à consulter et acheter des médicaments de manière fictive, peuvent être qualifiés de fraude à l’assurance maladie.

Pour les assurés, s’ils savent pertinemment que quelqu’un commet une fraude à l’assurance, mais participent malgré tout aux activités organisées par cette personne impliquant l’utilisation du fonds d’assurance maladie, et acceptent des dons de biens, des réductions de frais ou la fourniture de services supplémentaires, ils peuvent être sanctionnés pour fraude à l’assurance maladie.

Concernant les dérives autour des « médicaments de retour », les détails fournissent une définition claire. Par exemple, si les personnes assurées revendent des médicaments, des consommables médicaux, des projets de services médicaux, etc., déjà payés par le fonds de l’assurance maladie, cela peut être qualifié de revente de médicaments.

Comment qualifier les revendeurs de « médicaments de retour » et autres professions commettant une fraude à l’assurance ? Gu Rong a déclaré que, pour des personnes qui achètent et revendent de façon prolongée ou à plusieurs reprises, à des contreparties non déterminées, des médicaments relevant de l’assurance maladie de base, cela peut être qualifié comme une fraude commise dans le but d’obtenir indûment des prestations d’assurance maladie.

« Un assuré tient en même temps une douzaine de coupons/justificatifs d’assurance maladie, se rend dans un établissement médical et pharmaceutique désigné pour se faire soigner et obtenir une ordonnance ; après que le personnel de l’établissement désigné a constaté une anomalie évidente, mais qu’il ne vérifie pas l’information d’identité ou joue le rôle de « complice » ; dans ce cas aussi, cela peut être qualifié comme une fraude. » a déclaré Gu Rong. Les codes de traçabilité des médicaments peuvent servir de base aux services chargés de l’application de la loi pour recueillir des preuves.

En outre, les détails précisent et détaillent encore les situations courantes de personnes utilisant de façon illégale et non conforme le fonds d’assurance maladie, notamment : bénéficier à répétition des prestations, bénéficier des prestations d’assurance maladie d’autrui, louer ses propres coupons/justificatifs d’assurance maladie afin d’en tirer un gain illégal, fabriquer des faits pour obtenir diverses prestations d’assurance maladie, etc.

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Responsable : Shi Xiuzhen SF183