Du « zone de risque » à la « mer bleue de la valeur » : comment l'assurance en situation de vulnérabilité redéfinit le marché de l'assurance santé

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Sous une forte demande du marché, le développement de l’assurance pour personnes atteintes de maladies (带病体) bat son plein en Chine. La population concernée par cette couverture ne cesse de s’élargir : non seulement les patients souffrant de maladies courantes comme l’hypertension, le diabète et d’autres pathologies, disposent désormais de produits d’assurance santé permettant de souscrire, mais certains patients ayant déjà été guéris d’un cancer sont même inclus dans le champ de la garantie grâce à des produits innovants.

À l’avenir, l’assurance pour personnes atteintes de maladies devrait couvrir davantage de groupes qui ne bénéficient pas encore de protections commerciales, et devenir un moyen important pour les habitants de faire face aux risques sanitaires, apportant une garantie solide à la construction d’une « Chine en bonne santé ».

Rédaction de ce numéro / Lin Sen

Un patient, Xiaozhang, qui a subi une chirurgie pour un cancer de la thyroïde, a découvert lors d’un contrôle de suivi une police d’assurance contre la récidive spécialement conçue pour les personnes opérées. La prime annuelle ne représente qu’environ le coût d’un café par semaine. Il a signé immédiatement le contrat. Cette scène est rendue possible par le produit innovant « Yujia Wuyou » récemment lancé par China Taiping avec l’Université Fudan. Ce produit offre non seulement une garantie contre la récidive, mais intègre aussi des services de gestion de la santé sur l’ensemble du parcours.

Dans le cadre des assurances santé classiques, des personnes comme Xiaozhang, considérées comme « profils non standard » (non conforme aux critères), sont souvent exclues de la couverture, et doivent alors compter sur leur propre épargne pour faire face aux dépenses médicales futures. La situation de Xiaozhang n’est pas un cas isolé : derrière lui se trouvent des centaines de millions de personnes atteintes de maladies, confrontées à une impasse commune en matière de garantie. Désormais, le secteur forme un consensus clé : l’augmentation future du marché des assurances santé dépend dans une large mesure de la capacité à bien servir les « personnes atteintes de maladies » qui ont été tenues à l’écart.

Longtemps considérée comme une « zone interdite » pour l’industrie, l’assurance pour personnes atteintes de maladies s’engage désormais sur une trajectoire de croissance explosive, devenant le moteur central de la transformation du secteur. En 2024, la taille du marché chinois de l’assurance pour personnes atteintes de maladies a dépassé 12 milliards de yuans, avec une croissance atteignant jusqu’à 50 %. Derrière ces chiffres se trouve une transformation profonde, passant de « couvrir la santé des personnes » à « couvrir la santé des personnes malades ».

Du passage logique « optionnel » à « une réponse obligatoire »

Pourquoi l’assurance pour personnes atteintes de maladies devient-elle le nouveau point d’explosion ? Son moteur fondamental provient d’une contradiction profonde entre les modèles d’assurance traditionnels et l’évolution de la structure de santé de la population.

Ding Junfeng, vice-président de Taikang Online, indique que la logique de conception des produits d’assurance santé fait face à des ajustements fondamentaux. « Dans le passé, le raisonnement reposait principalement sur la logique de risque, en se concentrant sur les profils de santé standards. Mais avec l’évolution de la structure démographique, la proportion de personnes en “état de santé non standard” ne cesse d’augmenter ; l’innovation côté offre est devenue une nécessité incontournable. » Des données montrent qu’environ 40 % de la population sont classées comme « profils non standard » en raison de problèmes de santé, et que leurs besoins de garantie fortement marqués n’ont pas été satisfaits pendant longtemps.

Si l’industrie doit absolument percer ce « territoire interdit », c’est principalement en raison de trois logiques réalistes.

D’abord, la base des besoins continue de s’élargir et la structure évolue. À la fin 2024, en Chine, la population âgée de 60 ans et plus atteint 310 millions, soit 22 % de la population totale ; le taux de prévalence des maladies non transmissibles chez les personnes âgées atteint 75 %, et chacune souffre en moyenne de 2,3 maladies chroniques. En même temps, les maladies chroniques présentent une tendance marquée à « rajeunir » : de nombreux jeunes, en raison d’anomalies de santé, sont exclus par les assurances santé traditionnelles.

Ensuite, un changement fondamental de logique de marché. Les assurances santé commerciales dépendent depuis longtemps du modèle « d’écumer la crème », qui consiste à sélectionner strictement les profils de santé pour contrôler les risques. Cependant, avec le vieillissement de la population, la proportion de santé assurable continue de diminuer, et le modèle existant a atteint ses limites de croissance. L’industrie doit élargir le pool de risques, passant de « la sélection des risques » à « la prise en charge des risques ».

Troisièmement, les opportunités de marché découlent d’un déficit de couverture évident et d’une intention de paiement claire. Le « Rapport de recherche sur l’innovation de l’assurance pour personnes atteintes de maladies (2025) » indique que, pour la population concernée, le coût moyen du traitement s’élève à 87 625 yuans, soit environ 2,1 fois le revenu disponible moyen des résidents dans toute la Chine en 2024. Plus de 90 % des coûts de traitement dépendent de l’épargne personnelle, et 13,3 % des patients doivent emprunter auprès de parents et d’amis. Dans le même temps, plus de 75 % des personnes atteintes souhaitent que l’assurance couvre les maladies déjà contractées, et sont disposées à payer plus de 4 000 yuans de primes supplémentaires par an.

Au niveau des politiques, un soutien clair est aussi apporté à cette transformation. En septembre 2025, la Commission nationale de réglementation financière pour le secteur financier (国家金融监督管理总局) a clairement indiqué, dans « Avis directeurs sur la promotion du développement de haute qualité de l’assurance santé » (《关于推动健康保险高质量发展的指导意见》), qu’il faut encourager le développement de produits profitant aux personnes atteintes de maladies et aux personnes souffrant de maladies rares. L’orientation des politiques passe de « encourager » à « standardiser », balayant ainsi les obstacles institutionnels au développement du secteur.

Pour le marché des assurances santé, qui subit une pression sur la croissance, les personnes atteintes de maladies ne sont plus un « choix optionnel », mais une « réponse obligatoire ». Investir dans ce domaine, construire un système de garantie plus large et répondant aux besoins différenciés, devient la voie clé pour que l’industrie cherche un nouveau pôle de croissance.

De « l’innovation produit » à « la reconstruction de l’écosystème »

Face au potentiel énorme du marché et à l’orientation claire des politiques, « comment assurer efficacement la souscription » est devenu le point clé pour débloquer l’assurance pour personnes atteintes de maladies. À l’heure actuelle, l’industrie met en pratique trois types principaux de modèles de contrôle des risques, et sur cette base, stimule une innovation complète des produits, des services et de l’écosystème ; le marché passe alors d’une percée ponctuelle à une reconstruction systémique.

En matière de modèle de souscription, l’industrie a principalement formé trois voies. D’une part, le modèle d’assurance mutuelle accessible, représenté par « 惠民保 »（Yiminbao）, qui s’appuie sur un vaste pool de risques pour assurer une couverture étendue des personnes atteintes de maladies. D’autre part, le modèle de « verrouillage à long terme » représenté par « assurance médicale à long terme avec taux ajustables »（费率可调长期医疗险）, qui gère les risques futurs via un contrat à long terme. Enfin, des « méthodes de gestion précise pour des maladies spécifiques » qui, grâce à des clauses détaillées, limitent le risque dans un cadre quantifiable.

Ces modèles engendrent une vague active d’innovations produits. Depuis 2024, le secteur de l’assurance médicale présente trois grandes tendances : « simplification de la déclaration »（告知简化）, « extension de l’éligibilité en âge »（年龄放宽） et « extension des responsabilités »（责任拓展）. Parmi elles, l’assurance médicale intermédiaire（中端医疗险） devient le maillon reliant l’assurance accessible et une médecine de meilleure qualité ; sa percée centrale réside dans l’adoption de politiques d’assurance plus souples pour les personnes souffrant de maladies chroniques courantes comme l’hypertension et les nodules.

Une concurrence de marché acharnée a engendré des stratégies de produits différenciées : dans l’innovation produit, chaque grande compagnie a ses propres atouts.

China Taiping et l’Université Fudan, en collaboration, ont lancé l’assurance contre la récidive du cancer de la thyroïde après chirurgie « 御甲无忧 », intégrant profondément la garantie de risque et des services de gestion de santé sur l’ensemble du processus ; Shanghai Jiezhuan Hospital Transfer Center（上海临转院） et Taipingyang Health Insurance s’appuient sur des données cliniques de près de 200 000 patients pour développer une assurance contre la récidive du cancer du sein permettant une tarification précise, en brisant les limites traditionnelles de la segmentation par stade ; Taikang Online continue d’étendre la série « 好效保 » en intégrant des thérapies de pointe telles que le CAR-T dans la garantie des produits pour le lymphome ; Aixin Life explore, avec la collaboration d’hôpitaux, un modèle combinant « assurance + gestion de la santé » dans des domaines de pathologies spécifiques ; et Ping An Insurance（众安保险）, grâce à ses capacités en données et en technologie, a construit la série « 众民保 », qui est déjà devenue un représentant du modèle d’assurance accessible pour les clients « profils non standard ».

L’innovation ne s’arrête pas aux produits : elle s’étend à une reconstruction globale de l’écosystème et des services. Du point de vue des services, l’industrie passe de la « compensation après sinistre » à la gestion des risques santé « en amont ». Par exemple, Taipingyang Health Insurance et l’Hôpital West China（华西医院） ont coopéré dans un projet de gestion des nodules pulmonaires ; grâce à des modèles d’IA, le risque de nodules est stratifié et classé, et des garanties et services différenciés sont attribués à différents profils de risque, permettant « de voir les nodules, mais de ne pas laisser l’anxiété se voir » ; Taikang Online a également mis en place une équipe composite « assurance + médecine + technologie », et approfondit la recherche sur les maladies pour soutenir la conception des produits et des services.

La transformation la plus profonde réside dans la construction de l’écosystème : passer de la fourniture d’un « produit unique » à la création d’un écosystème de boucle fermée « médecin, médicaments, rééducation/康（康复）, soins infirmiers, santé et assurance ». People’s Insurance Health（人保健康） a investi pour créer une société de gestion de la santé ; avec cette nouvelle plateforme comme point d’appui, elle construit un système de services de garanties médicales de santé en boucle fermée « médecin + médicaments + rééducation/康复 + soins + santé + assurance », en approfondissant l’intégration de l’assurance et de la gestion de la santé dans l’écosystème.

Le directeur adjoint de Taipingyang Health Insurance, Guo Chao, indique que l’assurance médicale intermédiaire devient un vecteur important reliant les ressources de médecine spéciale, et que sa valeur réside dans le fait qu’elle répond aux besoins globaux des utilisateurs en matière de « bon médecin, bon médicament et bon service ». Cette mise en place écosystémique peut offrir aux utilisateurs une solution complète en un seul arrêt tout au long du cycle de santé.

Ce n’est qu’avec un déblocage systémique que l’on peut avancer avec stabilité et atteindre durablement la réussite

Le développement rapide de l’« assurance pour personnes atteintes de maladies » n’est pas sans difficultés. Son innovation affronte directement une série de défis sévères allant au-delà des assurances santé traditionnelles. Ces défis sont enracinés dans les différences qui tiennent à la nature même du risque, et se concentrent sur des maillons essentiels tels que la base de données, la logique actuarielle et le contrôle des risques.

La rareté des données et le système d’îlots limitent la pierre angulaire de l’actuariat. L’historique opérationnel de l’assurance santé en Chine est relativement court ; en particulier, il manque des données d’expérience longues et de haute qualité correspondant aux différentes maladies et phases de la maladie. De plus, les données médicales elles-mêmes sont souvent dispersées entre les hôpitaux et les services de l’assurance médicale, avec un faible niveau de standardisation et une difficulté à les faire partager. Prenons l’exemple des maladies rares : les données sur l’incidence, sur les coûts de traitement à long terme et sur les effets pronostiques sont gravement déficitaires ; il devient alors impossible pour les compagnies d’assurance de construire des modèles précis de risque, ce qui constitue un obstacle fondamental au développement des produits.

La logique actuarielle subit une transformation fondamentale. Comme l’a indiqué Lin Hai, actuaire en chef de ZhongAn Insurance, les assurances santé traditionnelles reposent sur la « loi des grands nombres », en utilisant des données générales comme les taux macroscopiques d’incidence chez les personnes en bonne santé pour tarifer. Mais l’assurance pour personnes atteintes de maladies doit subdiviser extrêmement finement selon des dimensions telles que le type de maladie, la phase de la maladie et le niveau de contrôle ; elle doit aussi intégrer des micro-données comme les coûts de traitement et la probabilité de récidive des différents sous-groupes. La complexité actuarielle et les exigences de granularité des données augmentent alors de façon exponentielle.

La sélection adverse et le risque moral s’aggravent nettement. Comme la maladie existe déjà, l’incertitude du risque est bien plus élevée que dans l’assurance traditionnelle. Cela entraîne des risques de sélection adverse plus marqués : par exemple, certains patients peuvent dissimuler le niveau réel de gravité de leur maladie ou leur historique de traitement pour être acceptés à la souscription, puis, après avoir souscrit, demander immédiatement des indemnisations élevées, aggravant encore davantage la répartition de santé au sein du pool de risques.

Le pricing se heurte à un dilemme « à double tranchant ». La « chance contingente »（c’est-à-dire l’incertitude de la survenue de l’événement de risque） de l’assurance traditionnelle est la source de sa valeur d’effet de levier. Or, pour les personnes atteintes de maladies, la survenue de la maladie devient presque un événement certain ; l’espace d’effet de levier de l’assurance est fortement comprimé. Si la tarification est trop élevée, elle perd l’attrait du marché ; si, au contraire, elle est trop basse pour attirer des clients, elle érode directement la marge bénéficiaire de souscription de l’assureur, rendant l’activité non durable.

Face à ces défis multidimensionnels, l’industrie cherche un déblocage systémique par l’innovation coordonnée. Les assureurs eux-mêmes poussent la transformation, passant de la « compensation après sinistre » à la « gestion en amont » ; au niveau de la réglementation, la base du principe de « tolérance prudente »（包容审慎） guide l’encouragement de l’innovation tout en poussant l’amélioration du cadre institutionnel et la construction des plateformes de données ; l’industrie renforce aussi la coopération : par exemple, Didi Baobei（水滴保） a uni ses forces avec 18 compagnies d’assurance pour lancer conjointement une « alliance de produits accessibles » afin de promouvoir le développement standardisé. Pour dépasser les goulots d’étranglement, il faut construire en commun une base d’écosystème impliquant assureurs, régulateurs et secteur, afin de transformer les défis en un modèle commercial durable.

Accueillir et protéger « la Chine en bonne santé »

Le développement de l’assurance pour personnes atteintes de maladies ne concerne pas seulement la transformation et l’innovation de l’industrie de l’assurance ; c’est aussi un soutien important à la stratégie « la Chine en bonne santé ». Comme l’a déclaré Zhou Yanli, ancien vice-secrétaire du Comité du Parti et vice-président de la Commission chinoise de réglementation bancaire et d’assurance（原中国保监会）, « le développement de l’assurance pour personnes atteintes de maladies est une pratique concrète des principes “le peuple d’abord” et “développement de haute qualité” inscrits dans le plan “quinquennal 15-5” du pays（‘十五五’） ; c’est aussi une mesure clé pour l’assurance de renforcer sa couverture et de servir la garantie des moyens de subsistance de la population ».

Dans le contexte de l’époque de « le peuple d’abord » et de « la Chine en bonne santé », un développement de haute qualité de l’assurance pour personnes atteintes de maladies sera un choix inévitable pour que l’industrie de l’assurance en Chine avance vers un système de garantie plus accessible et plus précis. C’est aussi une expression importante de la manière dont l’industrie de l’assurance sert la stratégie nationale et remplit ses responsabilités sociales. Du statut de « tenus à la porte » à « assurés et soignables », l’assurance pour personnes atteintes de maladies est en train d’écrire un nouveau chapitre du développement de haute qualité de l’industrie de l’assurance en Chine.