L'Administration nationale de la sécurité sociale explique les nouvelles règles de supervision du fonds d'assurance maladie : tracer une ligne rouge contre la fraude à l'assurance

Le fonds d’assurance maladie est l’argent de « l’argent pour consulter » et « l’argent pour sauver la vie » du peuple ; le protéger et garantir la sécurité du fonds d’assurance maladie revêt une importance capitale. Les « mesures d’application de l’article d’orientation sur la supervision et la gestion de l’utilisation du fonds de l’assurance maladie », publiées par la National Healthcare Security Administration, entreront en vigueur à partir du 1er avril, afin de préciser davantage la « ligne rouge » de la surveillance du fonds.

Pourquoi faut-il élaborer ces mesures d’application ? Que contiennent-elles ? La National Healthcare Security Administration a tenu, le 31 mars, une conférence de presse pour les interpréter et répondre aux préoccupations de la société.

Améliorer le niveau de précision de la surveillance du fonds

« Au cours des cinq dernières années, les départements d’assurance maladie à tous les niveaux ont recouvré environ 120 milliards de yuans de fonds de l’assurance maladie ; les résultats du travail de supervision du fonds sont remarquables. » a déclaré Huang Huabo, vice-directeur de la National Healthcare Security Administration. Dans le même temps, les réformes des modes de paiement de l’assurance maladie, la promotion du régime d’assurance de soins de longue durée, etc., ont aussi apporté de nouveaux sujets de supervision ; les problèmes et difficultés auxquels se heurte la pratique d’application de la loi dans la surveillance du fonds d’assurance maladie restent également à résoudre.

Les mesures d’application qui seront bientôt mises en œuvre comprennent 5 chapitres et 46 articles. Elles formulent des dispositions plus détaillées sur l’utilisation du fonds, la supervision et la gestion, la responsabilité juridique, etc. Il s’agit d’une amélioration supplémentaire de « l’article d’orientation sur la supervision et la gestion de l’utilisation du fonds de l’assurance maladie », apportant une base juridique plus opérationnelle pour la supervision du fonds.

Par exemple, s’agissant des difficultés de supervision apparues dans la réforme des modes de paiement de l’assurance maladie, telles que la surcodification et le sur-remplissage, la division des hospitalisations, le transfert des frais, etc., les mesures d’application précisent l’identification de la perte du fonds, le moment auquel la perte du fonds est réputée survenir, ainsi que la méthode de calcul de la perte du fonds.

La supervision du fonds d’assurance maladie implique de multiples maillons, notamment le traitement des accords, les sanctions administratives et la poursuite pénale des responsabilités. Huang Huabo a indiqué qu’en ce qui concerne les « blocages » liés à des chevauchements de responsabilités, des mécanismes de jonction peu fluides, etc., les mesures d’application précisent les limites des responsabilités et les procédures de coordination, afin d’améliorer l’efficacité et le niveau de juridicité de la supervision du fonds d’assurance maladie.

En matière de sanctions, les mesures d’application respectent le principe de « conjuguer rigueur et indulgence », afin d’éviter le « même traitement pour tous ». Elles précisent les critères d’application de l’absence de sanction pour les faits mineurs, ainsi que les modalités de traitement du « premier manquement, sanction prudente ». Ainsi, en cas de première infraction, avec des conséquences préjudiciables mineures et une correction rapide, aucune sanction administrative ne peut être infligée.

Cibler en priorité deux grandes catégories de fraude à l’assurance maladie

Le directeur de la division de la supervision du fonds de la National Healthcare Security Administration, Gu Rong, a expliqué que ces mesures d’application cibleront en priorité les problèmes de fraude à l’assurance maladie commis par des moyens tels que « transport en voiture avec prise en charge et retour en voiture », « réduction ou suppression des frais », « distribution de riz, de farine et d’huile avec l’achat de médicaments », etc., ainsi que le trafic de médicaments, des activités illégales d’achat et de vente de « médicaments en retour », etc.

Les mesures d’application précisent que, lorsque des établissements médicaux et pharmaceutiques désignés, par des moyens tels que la persuasion, la publicité mensongère, des réductions de frais non conformes aux règles, la fourniture de biens ou de services supplémentaires, etc., incitent ou amènent autrui à se faire passer pour quelqu’un d’autre ou à consulter et acheter des médicaments de manière fictive, cela peut être reconnu comme une fraude à l’assurance maladie.

Pour les assurés, s’ils savent que d’autres mettent en œuvre des actes de fraude à l’assurance maladie, mais participent néanmoins à des activités organisées par ces personnes impliquant l’utilisation du fonds de l’assurance maladie, et acceptent des biens offerts, des réductions de frais ou la fourniture de services supplémentaires, ils peuvent être sanctionnés pour fraude à l’assurance maladie.

Concernant les dérives liées aux « médicaments en retour », les mesures d’application définissent clairement, par exemple : si des personnes assurées revendent des médicaments, consommables médicaux, projets de services médicaux, etc., dont les fonds de l’assurance maladie ont déjà été payés, cela peut être reconnu comme une activité de revente de médicaments.

Comment identifier les trafiquants de « médicaments en retour » et autres professionnels qui commettent une fraude à l’assurance maladie ? Gu Rong a indiqué qu’en ce qui concerne les personnes qui achètent et vendent, à titre personnel, de façon durable ou à plusieurs reprises, des médicaments relevant de l’assurance maladie de base à des contreparties non déterminées, on peut les reconnaître comme ayant l’objectif de commettre une fraude à l’assurance maladie.

« Un assuré qui détient en même temps une dizaine de certificats de l’assurance maladie et va dans un établissement médical et pharmaceutique désigné pour consulter et obtenir une ordonnance ; une fois que le personnel de l’établissement désigné constate des anomalies évidentes, s’il ne vérifie pas les informations d’identité ou s’il joue le rôle de “complice”, cela peut aussi être reconnu comme une fraude à l’assurance maladie. » a déclaré Gu Rong. Les codes de traçabilité des médicaments peuvent servir de base aux services d’assurance maladie pour faire des constats et recueillir des preuves lors de l’exécution de la loi.

En outre, les mesures d’application précisent également et détaillent les situations courantes dans lesquelles une personne utilise le fonds de l’assurance maladie de façon illégale ou en violation des règles, notamment : la jouissance répétée des prestations, la jouissance des prestations d’assurance maladie d’autrui, la location de son propre certificat d’assurance maladie afin d’obtenir illégalement un avantage, la fabrication de faits pour obtenir diverses prestations d’assurance maladie, etc.

（Source : China Securities Journal）