50万 assurance maladie grave en cas de sinistre suscite des remous : comment définir « déclaration fidèle » ?

（Source : Economic Information Daily）

Il y a quelques années, j’ai souscrit une assurance complémentaire de 500 000 yuans contre les maladies graves. Quelques années plus tard, malheureusement diagnostiquée d’une tumeur maligne, l’assureur a refusé d’indemniser au motif que, lors de la souscription, la personne assurée n’aurait pas informé la compagnie de l’antécédent familial de tumeur. Il s’agit d’une affaire de litige de contrat d’assurance santé en appel, récemment jugée publiquement à la Cour financière de Pékin.

Ce n’est pas un cas isolé. D’après des statistiques incomplètes, près de 70 % des litiges en assurance de personnes concernent le délimitation et la qualification des obligations du souscripteur de déclarer sincèrement. Comment déterminer l’étendue de l’obligation du souscripteur de faire des déclarations sincères et exactes ? Les tumeurs font-elles partie des maladies transmissibles héréditairement chez la lignée parentale ? Le jugement de cette affaire cherche justement à trouver une réponse à cette difficulté commune qui trouble à la fois l’industrie de l’assurance et les consommateurs.

Indemniser ou pas ? Les points de vue des parties concernées divergent

En août 2022, Mme Huang a souscrit une assurance maladie grave auprès d’une compagnie d’assurance, en convenant d’un montant d’assurance de 500 000 yuans et d’une exonération des primes ultérieures après la confirmation d’une maladie grave. En janvier 2025, Mme Huang a été diagnostiquée avec un adénocarcinome pulmonaire. Mme Huang a demandé une indemnisation auprès de la compagnie d’assurance, mais sa demande a été refusée. Par la suite, Mme Huang a porté la compagnie d’assurance devant le tribunal de district de Chaoyang à Pékin.

La compagnie d’assurance a soutenu : Mme Huang a sciemment dissimulé, lors de la souscription, son historique familial héréditaire de tumeur : sa mère a eu un cancer du sein et un cancer de l’ovaire, et sa grand-mère a eu un cancer du poumon. Mme Huang savait qu’elle présentait un risque important héréditaire familial de tumeur, mais elle ne l’a pas déclaré sincèrement lors de la souscription ; subjectivement, il y avait une intention. Elle s’oppose donc à l’ensemble des demandes de Mme Huang.

De son côté, selon le souvenir de Mme Huang : lors de la souscription, elle avait informé le représentant commercial de l’assurance de la situation selon laquelle ses proches avaient des tumeurs ; mais ce représentant n’a pas procédé à des questions plus détaillées, et n’a pas non plus refusé qu’elle continue à souscrire au produit concerné par le dossier. Avec l’aide de ce représentant, Mme Huang a complété le processus de souscription en ligne.

Le tribunal de première instance a rendu un jugement en faveur de Mme Huang. En conséquence, conformément à la loi, il a été ordonné à la compagnie d’assurance de payer l’indemnité de 500 000 yuans, de rembourser les primes et d’exonérer les primes ultérieures de Mme Huang ; le contrat d’assurance est resté valide. La compagnie d’assurance n’étant pas satisfaite du jugement de première instance, elle a interjeté appel devant la Cour financière de Pékin.

« La déclaration sincère ou non » devient le point central du litige

Le 13 mars, la Cour financière de Pékin a jugé publiquement cette affaire à la séance de tournée au point du Financial Street. Sur place, les journalistes ont appris que « savoir si l’intimée a violé l’obligation du souscripteur de déclarer sincèrement » est devenu le point central du litige dans cette affaire.

L’obligation du souscripteur de déclarer sincèrement signifie que, lors de la conclusion du contrat d’assurance, le souscripteur est tenu de déclarer de manière sincère et exacte à l’assureur les informations importantes concernant l’assuré ou l’objet d’assurance, afin de permettre à l’assureur d’évaluer correctement s’il doit accepter de couvrir le risque et avec quels tarifs.

Dans cette affaire, le juge présidant, le vice-président de la section d’enregistrement de la Cour financière de Pékin, Hao Di, a déclaré au journaliste que, en Chine, le droit des assurances applique le principe du « questionner pour déclarer ». En termes simples : « l’assureur demande ce qu’il veut, le souscripteur répond ». L’assureur doit effectuer des questions claires et valides, et le contenu des questions doit être d’une portée raisonnable et clairement défini.

« Or, dans la présente affaire, le contenu qui a été questionné dans le formulaire électronique individuel de souscription en appel portait sur : l’assuré est-il atteint actuellement ou a-t-il déjà été atteint d’une maladie héréditaire ? ; il n’y a pas eu de question concernant l’historique familial de tumeur. De plus, dans le contrat d’assurance, la définition des “maladies héréditaires” n’inclut aucune formulation mentionnant un historique familial de tumeur. En outre, quel que soit le point de vue, que ce soit celui des professionnels en médecine ou celui des consommateurs ordinaires de produits financiers, on ne peut pas conclure que “l’historique familial de tumeur” relève de “maladies héréditaires”, a déclaré Hao Di.

Un autre point central de cette affaire concerne l’efficacité du contenu et du mode de questionnement de « l’historique familial de tumeur ». Le journaliste a appris que, lors de la souscription, la personne contactée par Mme Huang était un courtier d’assurance, et non l’agent d’une certaine compagnie d’assurance.

Conformément aux dispositions pertinentes du « Règlement sur la gestion des actes de vente d’assurance », les courtiers d’assurance sont également des personnes chargées de la vente d’assurance. Hao Di a déclaré : d’une part, les questions posées par le courtier d’assurance au souscripteur ne peuvent pas être assimilées directement à l’interrogation de l’assureur ; d’autre part, lorsque certaines compagnies d’assurance reconnaissent que leurs personnes autorisées procèdent aux questions auprès du souscripteur, les effets juridiques de l’obligation de déclaration de Mme Huang devraient également être attribués à ladite compagnie d’assurance. Mme Huang a informé le vendeur, de manière sincère, que ses proches avaient eu des tumeurs ; le vendeur n’a pas procédé à des questions plus détaillées, et n’a pas non plus refusé qu’elle continue à souscrire au produit concerné. Ainsi, au vu des éléments de preuve versés au dossier, on ne peut pas conclure que Mme Huang a violé son obligation de déclaration sincère.

Finalement, la Cour financière de Pékin a rendu son jugement immédiatement en audience : elle a rejeté l’appel et a maintenu le jugement de première instance.

Hao Di a déclaré : dans cette affaire, Mme Huang n’a pas dissimulé la situation de maladie de sa mère au moment de la souscription. Exiger du consommateur qu’il informe volontairement des contenus autres que ceux prévus par les clauses d’interrogation ne devrait pas être considéré comme imposant à l’assureur d’avoir respecté le principe de la plus grande bonne foi, ni comme contribuant à la protection des droits du consommateur financier, et ce n’est pas non plus propice au développement durable de l’industrie de l’assurance santé.

Conseils du juge : les assureurs doivent formuler les éléments demandés de manière claire « sans ambiguïté »

En réalité, ce cas n’est pas un cas isolé. Mme Huang a reconnu : « Je n’avais pas pensé que mon processus d’indemnisation serait aussi compliqué. Je l’ai cherché sur Internet et j’ai constaté qu’il existe encore beaucoup de cas similaires au mien ».

Hao Di a indiqué franchement que l’intervention approfondie et la promotion active des technologies Internet dans l’assurance ont profondément secoué et modifié tous les maillons de l’assurance traditionnelle, comme la souscription, la sélection des risques, l’indemnisation, etc. Cela a également rendu l’exécution et la qualification de l’obligation du souscripteur de déclarer sincèrement plus complexes. Elle a déclaré : selon les statistiques, près de 70 % des affaires d’assurance de personnes impliquent l’éclaircissement et la qualification de l’obligation du souscripteur de déclarer sincèrement ; et les résultats de la qualification ont un effet renversant sur l’assureur et l’assuré.

Pour les compagnies d’assurance, Hao Di estime que, dans le modèle de « questionner pour déclarer » en vigueur en Chine, la portée des questions posées par l’assureur au moment de la souscription devrait être raisonnable, claire et non équivoque. Lorsqu’il y a des termes techniques, l’assureur doit en faire une mise en garde et des explications ; il ne peut pas abuser de son droit de questionner pour élargir arbitrairement la portée des questions ou utiliser des formulations ambiguës.

« En outre, la formulation des clauses doit absolument être claire et explicite, en particulier pour les clauses d’exonération de responsabilité : il faut pleinement s’acquitter des obligations de mise en garde et d’explication claire. Ce sont là, en dehors de l’obligation de déclaration sincère, les causes de litiges relativement fréquentes dans les affaires d’indemnisation d’assurance », a déclaré Hao Di.

Hao Di a également adressé des conseils utiles aux souscripteurs. Elle a déclaré que, avant de souscrire, le souscripteur doit avoir une compréhension claire de l’historique médical antérieur de lui-même ou des autres assurés, et lire attentivement les points qui sont interrogés sur la fiche d’information préalable à la déclaration santé. « Si vous estimez que certains symptômes peuvent être liés à certaines clauses de contenu, il vaut mieux clarifier davantage si une déclaration est nécessaire. » Elle a également averti tout particulièrement les souscripteurs : il faut absolument déclarer sincèrement ; sinon, il est possible de devoir payer des coûts et des sacrifices plus importants pour les litiges futurs.

(Le stagiaire Xu Yufan a également contribué à cet article)