Plusieurs compagnies d'assurance vendant des assurances et offrant des cartes de droits et avantages ont reçu un avertissement de la régulation

Le journaliste : Leng Cuihua

L’Administration nationale de la supervision financière et de la gestion du marché du Hubei (ci-après dénommée « Bureau de supervision financière du Hubei ») a récemment publié une lettre de rappel intitulée « Normes pour la réglementation des activités d’assurance en ce qui concerne la fourniture d’avantages hors contrat sous forme de « cartes de médicaments spéciaux » et autres », dénonçant directement les comportements non conformes de certaines compagnies d’assurance qui offrent aux consommateurs, lors de leur développement commercial, des cartes de droits tels que « carte de médicaments spéciaux » ou « CAR-T ».

En réalité, plusieurs autorités de régulation locales avaient déjà alerté sur ce type de risque. Selon des professionnels du secteur, la fourniture de services à valeur ajoutée par les compagnies d’assurance est une orientation encouragée par la régulation, mais le concept « assurance+ » n’est pas sans limites, et il est essentiel de respecter strictement la ligne de conformité.

Interdiction stricte de la distribution non conforme de cartes de droits

Le Bureau de supervision financière du Hubei indique qu’il a récemment constaté, dans le cadre de ses activités de régulation, que certaines compagnies d’assurance offraient aux consommateurs des « cartes de médicaments spéciaux » ou autres cartes de droits, ce qui pourrait constituer une fourniture d’avantages en dehors des termes du contrat d’assurance. Afin de normaliser l’ordre du marché et de prévenir les risques opérationnels et de conformité, le bureau affirme qu’il est formellement interdit de distribuer illégalement des « cartes de médicaments spéciaux », « CAR-T » ou autres cartes de droits aux assurés.

Les « médicaments spéciaux » désignent généralement des médicaments très coûteux destinés au traitement de maladies rares ou graves, souvent non couverts ou très peu remboursés par l’assurance maladie standard. La « CAR-T » est une nouvelle méthode de traitement immunothérapeutique contre le cancer, également très coûteuse.

Selon les informations, les fournisseurs de ces cartes de droits, telles que « carte de médicaments spéciaux » ou « CAR-T », sont des organismes tiers qui n’ont pas obtenu de qualification pour exercer des activités financières. Ces produits imitent la conception des clauses d’assurance et les responsabilités de paiement, ce qui peut facilement entraîner des litiges entre les consommateurs, ces tiers et les compagnies d’assurance.

Li Shitong, co-fondateur de BestLawyers, a déclaré au « Securities Daily » que l’achat par les compagnies d’assurance de « cartes de médicaments spéciaux » auprès de prestataires médicaux ou autres tiers, à un coût souvent faible, en utilisant comme argument une couverture de dizaines de milliers de yuans, et en offrant ces cartes comme moyen d’attirer ou de fidéliser les clients, comporte de grands risques de conformité et d’exploitation.

D’une part, ces organismes tiers ne sont pas des institutions financières agréées, mais la conception de ces cartes de droits est très similaire à celle des produits d’assurance : elles promettent d’accorder des droits en cas de maladie spécifique nécessitant un achat de médicaments ou un traitement, ce qui s’approche en réalité d’une fonction d’assurance. D’autre part, les consommateurs ont tendance à percevoir ces cartes comme une extension de la couverture d’assurance, pensant que la compagnie d’assurance garantira leur exécution ; mais ces droits ne sont pas inscrits dans le contrat d’assurance et sont entièrement fournis par des tiers. Si ces tiers ne peuvent pas honorer leurs engagements, cela peut rapidement entraîner des litiges multiples.

À cet égard, le Bureau de supervision financière du Hubei a clairement énoncé quatre interdictions : il est interdit de distribuer illégalement des cartes de droits aux consommateurs lors des activités d’assurance ; il est interdit d’acheter, de stocker ou de distribuer ces cartes pour des activités de prospection, de conclusion ou de suivi ; il est interdit de relier la promotion ou la présentation des produits d’assurance à la distribution de ces cartes ; il est interdit de faire passer la prétendue subvention pour médicaments spéciaux ou le remboursement des frais via ces cartes comme une garantie d’assurance, ou de gonfler artificiellement la responsabilité de l’assurance, afin de tromper les consommateurs.

Définir clairement les limites du service

L’interdiction faite aux compagnies d’assurance de distribuer des cartes de droits ne signifie pas que la régulation interdit aux assureurs de fournir des services, mais qu’elle vise à clarifier les limites. Le Bureau de supervision financière du Hubei indique : « Nous encourageons l’exploration d’une gestion différenciée, en proposant des services de gestion de santé conformes à la réglementation. »

« Nous encourageons chaque compagnie d’assurance, dans le cadre de la légalité et de la conformité, à segmenter les besoins des clients et à explorer des mesures de services différenciés pour répondre aux différentes demandes. Il faut faire la distinction entre les services à valeur ajoutée légitimes et la fourniture illégale d’avantages hors contrat, en respectant strictement la ligne de conformité. Il est interdit de proposer des services à valeur ajoutée qui contreviennent à la réglementation. » a déclaré le Bureau de supervision financière du Hubei.

Concrètement, comment les compagnies d’assurance peuvent-elles définir ces limites pour offrir des services légaux et réellement utiles aux consommateurs ? Li Shitong explique que ces services doivent strictement respecter le « Règlement sur la gestion de l’assurance santé » et la « Notification sur la réglementation des services de gestion de la santé par les compagnies d’assurance », et doivent être directement liés au contrat d’assurance lui-même, excluant tout service sans rapport.

Un responsable d’une filiale de compagnie d’assurance vie à Pékin a indiqué au « Securities Daily » que, dans la pratique, la distinction entre services à valeur ajoutée légitimes et avantages hors contrat illégaux dépend principalement de trois aspects. Premièrement, le mode de coopération : les services légitimes comme la facilitation de l’accès aux soins ou la gestion de santé sont généralement réalisés via un accord de partenariat entre la société mère de l’assurance et un organisme tiers, avec un contenu clairement inscrit dans le contrat d’assurance. En cas de problème avec le tiers, l’assureur doit en assumer la responsabilité et continuer à remplir ses obligations en changeant d’organisme si nécessaire. Ce mode est appelé « partenariat total », où l’assureur assume la responsabilité finale.

Deuxièmement, la contractualisation : les services légitimes doivent être mentionnés dans le contrat d’assurance ou faire l’objet d’un contrat séparé. Par exemple, le « Règlement sur la gestion de l’assurance santé » autorise la conclusion de contrats séparés pour les services de gestion de la santé, qui ont une valeur juridique une fois intégrés dans le contrat.

Troisièmement, le sujet de l’achat : les cartes de droits concernées, souvent achetées par des filiales ou des individus de l’assureur auprès de tiers, imitent les produits d’assurance mais ne constituent pas de véritables assurances.

En résumé, le critère clé est de savoir si l’assureur assume une responsabilité légale continue pour le service et si celui-ci est intégré dans la gestion contractuelle. Lors de la souscription, les consommateurs doivent également faire preuve de vigilance pour éviter d’être induits en erreur par des discours marketing tels que « cartes de droits à haute garantie offertes gratuitement ».

(Édité par : Qian Xiaorui)