Le plan de groupement de paiement selon le type de maladie de l'assurance médicale version 3.0 devrait être publié en juillet

La réforme du mode de paiement de l’assurance maladie en Chine connaîtra une nouvelle étape d’amélioration, avec la publication prévue du plan de regroupement DRG/DIP version 3.0 en juillet, et sa mise en œuvre nationale dès janvier 2027 au plus tôt.

Le 19 mars, l’Administration nationale de l’assurance maladie a organisé une présentation de l’ajustement du plan de regroupement version 3.0. Selon un journaliste de First Financial, lors de cet événement, il a été appris qu’en juillet 2025, l’Administration a lancé le travail d’ajustement du plan de regroupement DRG/DIP version 3.0, qui a déjà abouti à la première phase de validation clinique.

Huang Xinyu, directeur du département de gestion pharmaceutique de l’Administration, a indiqué que l’ajustement se concentre sur des facteurs influençant la clinique tels que l’âge, les comorbidités et les complications, en améliorant de manière ciblée la segmentation par âge, les chirurgies unilatérales/bilatérales/multisite, la segmentation obstétricale, la radiothérapie et la chimiothérapie pour les tumeurs malignes, ainsi que les chirurgies combinées. Le DRG ajuste principalement les groupes centraux et leurs subdivisions, tandis que le DIP ajuste le référentiel principal des maladies. Par ailleurs, l’orientation future vers une intégration du DRG et du DIP est également prise en compte, avec une coordination renforcée sur les bases technologiques.

Le rapport de travail du gouvernement de cette année a proposé de renforcer la réforme du mode de paiement de l’assurance maladie. Conformément au « Règlement provisoire sur la gestion du paiement par maladie » (按病种付费管理暂行办法), l’Administration a établi un mécanisme d’ajustement dynamique du plan de regroupement des maladies, avec une révision tous les deux ans, et une publication avant la fin juillet de chaque année.

En juillet 2024, l’Administration a publié la version 2.0 du plan de regroupement pour le paiement par maladie, qui a ajusté et optimisé la version 1.0 publiée en 2020. Avec ce rythme bisannuel, cette année est celle de l’ajustement du plan, dont la version révisée devrait être officiellement appliquée en janvier 2027.

Bases et contenu de l’ajustement de la version 3.0

Depuis 2019, la Chine a lancé des pilotes de réforme du mode de paiement basé sur le regroupement par maladie (DRG) et la valeur de la maladie (DIP). À ce jour, ces initiatives ont permis de couvrir quasiment toutes les régions, établissements de santé éligibles, maladies hospitalisées et dépenses du fonds.

En juillet 2025, l’Administration a lancé simultanément l’ajustement du plan de regroupement version 3.0 pour le paiement par maladie, qui a duré huit mois. La collecte d’avis et la première phase de validation clinique ont été presque achevées. La deuxième phase de validation clinique sera également lancée, combinant la vérification par données, pour élaborer le plan de regroupement 3.0, dont la publication est prévue vers juillet 2025, avec une mise en œuvre officielle en janvier 2027.

Huang Xinyu a précisé que l’ajustement du plan repose sur quatre critères : les données réelles de la comptabilisation de l’assurance maladie ces dernières années, les avis recueillis auprès de diverses parties, l’évolution des techniques médicales, ainsi que les politiques et exigences de gestion de l’assurance maladie.

Concernant les données, via la plateforme nationale d’information de l’assurance maladie, ont été collectés les relevés de dépenses d’assurance maladie de toute la Chine pour la période 2022-2025, constituant une base de données comprenant environ un milliard de dossiers.

De juillet à novembre 2024, l’Administration a recueilli par divers canaux environ 35 000 avis, dont environ 30 000 ont été jugés valides. La majorité concernait l’ajustement des règles de regroupement, la mise à jour des codes de diagnostic et d’intervention chirurgicale.

Pour le DRG, à la fin janvier 2026, des validations cliniques ont été menées dans 30 spécialités telles que la chirurgie orthopédique, la neurochirurgie, la chirurgie cardiovasculaire, l’oncologie. Concernant le DIP, en mars 2026, une validation clinique a été organisée pour 25 spécialités, marquant la première grande révision de regroupement depuis l’introduction du paiement DIP.

Huang Xinyu a souligné que le mode de paiement joue un rôle crucial dans le développement des différents hôpitaux, spécialités et services, ainsi que dans l’orientation des comportements médicaux. L’Administration attache une grande importance à la procédure et à la conformité de l’ajustement du plan de regroupement, notamment la collecte d’avis, la collecte de données et la validation clinique.

« Chaque avis recueilli a été soigneusement discuté par des experts, chaque donnée reflète la réalité des services médicaux fournis par les établissements, et chaque maladie étudiée témoigne d’un esprit scientifique rigoureux », a-t-il déclaré.

Une collaboration renforcée entre départements est une caractéristique majeure de cette version 3.0. La réforme du mode de paiement est pilotée par le département de l’assurance maladie, mais sa mise en œuvre concrète se fait dans les établissements de santé, notamment en première ligne clinique. L’Administration a établi un mécanisme de coopération fluide avec le ministère de la Santé, le Centre national de contrôle des maladies, etc., pour que le plan 3.0 soit le plus proche possible de la réalité clinique, en respectant et en guidant la pratique médicale.

Gang Ge, directeur de l’Institut de gestion hospitalière de la Commission nationale de la santé, a indiqué que l’expertise des spécialistes participant à la validation clinique est solide, avec une connaissance approfondie des politiques d’assurance maladie et de la pratique clinique, représentant diverses régions et types d’établissements, ce qui garantit la qualité des validations.

Il a souligné que l’ajustement du plan de regroupement est une tâche essentielle pour la mise en œuvre de la réforme du système d’assurance maladie, et constitue un pont clé entre la politique d’assurance et la pratique médicale. Ce n’est pas seulement une question technique, mais aussi une préoccupation pour le niveau de charge des patients, la capacité financière du fonds, et le développement durable des établissements.

Points clés de la première phase de validation clinique

Yan Bing, chef du groupe de direction technique du DRG, a indiqué que la mise à niveau du plan 3.0 n’est pas une simple correction de la version 2.0, mais une optimisation systémique pour répondre à l’évolution clinique, aux progrès technologiques et aux attentes du public.

Jusqu’à fin novembre 2025, plus de 20 000 avis ont été recueillis via divers canaux. Le groupe de validation technique du DRG a résumé ces avis, en a analysé chaque point, et a finalement retenu environ 17 000 avis valides, couvrant 124 groupes centraux, englobant presque toutes les spécialités cliniques, notamment en oncologie, soins intensifs, chirurgies unilatérales/bilatérales, gynécologie-obstétrique, pédiatrie, maladies gériatriques, rééducation, douleur, et nouvelles techniques.

Selon Yan Bing, la majorité des avis lors de la première phase de validation clinique ont abouti à un consensus, ce qui témoigne de la solidité du travail préparatoire et de la collecte de données, et confirme que la direction d’ajustement du plan 3.0 répond étroitement aux besoins cliniques.

Par exemple, dans le domaine de l’oncologie, des propositions pour associer la chimiothérapie à d’autres traitements ont été faites lors de la collecte d’avis, et ont été acceptées après validation par des experts. En rééducation, il a été convenu d’ajouter un groupe ADRG spécifique pour la rééducation dans quatre grandes catégories de maladies (neurologie, respiratoire, circulatoire, musculosquelettique), illustrant le rôle croissant de la rééducation dans le système médical moderne. La version 3.0 du DIP a reçu environ 12 000 avis, principalement pour optimiser la logique de regroupement de certaines maladies et mettre à jour les codes de diagnostic et d’intervention.

Après discussion avec des experts et en tenant compte de l’expérience locale, il est prévu d’optimiser les règles de regroupement DIP 3.0 en conservant les règles fondamentales, en intégrant le développement conjoint de DIP et DRG, en améliorant le processus de regroupement, et en ajustant les règles de diagnostic et d’intervention (fusion, subdivision, assistance) pour mieux s’adapter à la pratique clinique.

Lors de cet événement, des experts de disciplines telles que maladies infectieuses, chirurgie thoracique, ophtalmologie, néonatologie et orthopédie ont présenté leurs validations et échanges d’avis.

Wu Xinbao, vice-directeur de l’Hôpital Peking Jishuitan, spécialiste en orthopédie, a indiqué que la validation clinique en orthopédie a permis d’optimiser la structure des groupes ADRG en se concentrant sur la difficulté technique, la consommation de ressources et la pratique clinique, ce qui a amélioré la scientificité, la conformité et l’applicabilité de la segmentation.

Un sujet clé en orthopédie a été la question de la chirurgie de remplacement du genou bilatéral, notamment si la « double arthroplastie » doit être regroupée séparément.

Autrefois, de nombreux seniors avaient des problèmes aux deux genoux, mais en raison de la grande invasion chirurgicale et du coût élevé, ils optaient pour une opération à la fois, puis attendaient la récupération avant de faire l’autre. Aujourd’hui, la situation a changé : les patients sont généralement en meilleure condition physique, capables de subir une chirurgie bilatérale en une seule fois ; de plus, la baisse des coûts grâce à la centralisation des achats de prothèses facilite cette option.

Les experts ont convenu que la chirurgie de remplacement bilatéral ou multisegment doit être séparée du groupe de remplacement articulaire classique, afin de mieux répondre aux besoins cliniques et de soutenir cette méthode de traitement plus efficace pour la récupération des patients.

« Après la mise en œuvre du plan de regroupement orthopédique DRG/DIP 3.0, la segmentation sera plus scientifique, valorisant la pratique orthopédique, incitant les établissements à améliorer la qualité et la technicité, et bénéficiant finalement aux patients et à leurs familles », a déclaré Wu Xinbao.

Huang Xinyu a indiqué que l’Administration prévoit d’organiser rapidement la deuxième phase de validation clinique, en combinant la vérification par données pour finaliser le plan 3.0, qui sera publié selon la procédure, afin d’améliorer continuellement le système de politique de paiement de l’assurance maladie en Chine.