Plan d'ajustement de la rémunération à l'activité 3.0 pour les maladies publiée - Quels impacts sur l'industrie pharmaceutique ?

Chaque jour, le journaliste de La Quotidienne Économique | Zhang Hong Éditeur : Zhang Yiming

Le 20 mars, l’Administration nationale de l’assurance maladie a publié la version 3.0 du plan de regroupement par groupes de coûts selon les maladies.

En juillet 2024, l’Administration nationale de l’assurance maladie a publié la version 2.0 du plan de regroupement par groupes de coûts selon les maladies, ajustant et optimisant la version 1.0 publiée en 2020. En août 2025, elle a élaboré le « Règlement provisoire sur la gestion du paiement par maladie » pour clarifier que le plan de regroupement sera généralement révisé tous les deux ans.

Selon un journaliste de La Quotidienne Économique (ci-après dénommé « journaliste de La Quotidienne »), cette révision a fusionné ou divisé certains groupes de maladies, tout en tenant compte du développement médical et des besoins liés aux nouvelles technologies. Afin d’adapter la popularisation de la chirurgie orthopédique assistée par robot, un code dédié « 17.4100 Opération assistée par robot en ouverture » a été ajouté parmi les maladies examinées, avec une mise en place prioritaire pour des groupes de maladies concentrés en clinique tels que « M17 Maladie du genou », « S32 Fractures de la colonne lombaire et du bassin », « S72.0 Fracture du col du fémur », etc.

Selon les dernières informations de l’Administration nationale de l’assurance maladie, la version 3.0 du plan de regroupement par groupes de coûts selon les maladies devrait être publiée en juillet de cette année, avec une mise en application officielle prévue pour janvier 2027.

Quels impacts pour l’industrie ?

Quels ajustements méritent une attention particulière ? Quelles seront les influences de cette révision sur l’industrie pharmaceutique ?

Selon Tian Haoling, expert chevronné en assurance maladie, lors d’un entretien avec La Quotidienne, la logique fondamentale de la révision 3.0 du paiement par maladie reste inchangée. En affinant la segmentation par groupes de maladies (par exemple, par type de maladie, mode de traitement, gravité, etc.), elle maximise l’intérêt des principaux acteurs du financement de l’assurance maladie, permettant une efficacité optimale des fonds. La révision tous les deux ans et l’itération des versions de regroupement favorisent la mise en œuvre rapide des politiques tout en ajustant précisément la valeur des technologies médicales.

Elle estime que cette révision comporte plusieurs axes importants.

Premièrement, la segmentation fine des chirurgies, qui pousse à l’innovation dans les matériaux de haute valeur et les techniques chirurgicales.

En séparant par exemple les chirurgies unilatérales/bilatérales ou combinées (telles que la arthroplastie bilatérale du genou, la résection hépatique-pancréatique combinée), on évite de traiter des cas à forte consommation de ressources de la même manière que des cas plus simples. Cela oblige les entreprises de matériaux de haute valeur à développer des produits mieux adaptés aux scénarios complexes, comme des implants spécifiques pour la double arthroplastie. Les hôpitaux seront plus enclins à choisir des matériaux à bon rapport qualité-prix, favorisant une transition du « prix » vers la « valeur » dans l’industrie. La valeur des technologies de pointe, telles que les robots chirurgicaux, sera mieux reconnue, offrant aux entreprises concernées plus d’opportunités de marché.

Deuxièmement, la gestion complète du parcours de soins sera intégrée dans la segmentation, créant de nouvelles opportunités pour les médicaments innovants et le marché hors établissement.

En intégrant dans la segmentation le traitement complet des tumeurs malignes — radiothérapie, chimiothérapie, thérapies ciblées, immunothérapie — la valeur des produits innovants pourra s’étendre de leur utilisation en hospitalisation à une gestion tout au long du parcours de soins, facilitant la promotion des médicaments anticancéreux. Des services en dehors de l’hôpital, via des pharmacies partenaires, pourront également être approfondis pour répondre aux besoins des assurés.

Troisièmement, en segmentant selon des populations spécifiques telles que les enfants, les malades chroniques, les personnes âgées, les maladies rares ou graves, la pondération des groupes de maladies sera ajustée. La recherche et développement des entreprises pharmaceutiques sera stimulée, permettant une meilleure focalisation sur la valeur des produits.

Exploration de la fusion entre DRG et DIP

Le chef du groupe de guidance technique DIP, Ying Zhaozhen, explique que DIP (méthode de budgétisation par points régionaux et paiement basé sur la valeur des groupes de maladies) est une méthode de règlement des coûts d’hospitalisation pour les établissements médicaux désignés par l’assurance maladie. Elle repose sur la gestion par big data, comprenant le budget régional global, la composition des groupes de maladies, les standards de paiement, la règlementation des coûts et le contrôle. Elle possède des caractéristiques et avantages distincts en termes de système théorique et de stratégie de regroupement, étant une méthode originale chinoise avec des particularités nationales et contemporaines.

Cette révision s’appuie sur des données de facturation réelles récentes, en conservant la règle fondamentale « diagnostic principal + opération principale (+ opérations associées) ». Environ 80 % des maladies seront automatiquement regroupées selon cette règle. Par ailleurs, le processus de regroupement sera optimisé, suivant la philosophie « grossier ou précis selon le cas », en explorant la fusion entre DRG (groupes liés au diagnostic) et DIP, en intégrant des pratiques telles que l’exclusion ou le pré-groupement, afin d’affiner les règles de regroupement, notamment par la fusion ou la subdivision des diagnostics et opérations.

« Grossier ou précis » signifie que certains diagnostics et opérations seront regroupés ou subdivisés selon leur similarité clinique ou leur spécificité individuelle. Quatre aspects seront pris en compte : 1. Fusion des opérations, en regroupant les interventions liées ou similaires en termes de ressources ; 2. Fusion des diagnostics, en regroupant ceux avec des parcours opératoires ou des consommations proches ; 3. Subdivision des diagnostics, pour mieux distinguer les maladies avec des différences significatives de gravité ou de consommation ; 4. Groupement basé sur des facteurs auxiliaires, tels que l’âge, les complications ou la gravité, lorsque le diagnostic principal ne reflète pas entièrement la consommation de ressources.

Tian Haoling souligne que la mise en œuvre du paiement par maladie 3.0 favorisera la transformation des établissements vers une gestion plus efficiente : gestion précise des parcours cliniques, calcul des coûts par groupe de maladies, contrôle de la qualité des dossiers médicaux, pour instaurer un système de performance axé sur la qualité et la maîtrise des coûts. Pour les entreprises pharmaceutiques, cela signifiera la fin de l’ère de la guerre des prix : les médicaments innovants devront prouver leur valeur clinique par des données du monde réel, en utilisant des canaux comme la négociation nationale dynamique, les accords exceptionnels ou les listes de remboursement. Les médicaments établis devront se concentrer sur leurs groupes de maladies clés, en collaborant avec la clinique pour optimiser leur gamme de produits. Enfin, les patients bénéficieront d’une transparence accrue sur leurs coûts médicaux et d’une répartition plus équilibrée des ressources, assurant la durabilité du fonds d’assurance, améliorant l’efficacité des services, et permettant aux entreprises pharmaceutiques de revenir à l’innovation pour maximiser les bénéfices communs de l’assurance, de la médecine, de l’industrie pharmaceutique et des patients.

Image de couverture : Source : Médiathèque La Quotidienne