Réaliser essentiellement le paiement à 95% des cas d'hospitalisation à court terme selon le type de maladie. Avec l'arrivée du plan de regroupement 3.0, quel est le prochain point clé de la réforme?

Presque tous les cas d’hospitalisation à court terme, plus de 95 %, sont désormais payés par maladie ! La version 3.0 du plan de regroupement arrive, quelle sera la prochaine étape de la réforme ?

Le 16 mars, l’Administration nationale de l’assurance maladie a publié un rapport statistique sur le développement de la sécurité médicale pour 2025.

Le rapport indique qu’à la fin 2025, le plan de regroupement pour le paiement par maladie version 2.0 sera mis en œuvre dans toutes les régions de coordination, permettant de couvrir environ 95 % des cas d’hospitalisation à court terme par paiement par maladie, et plus de 80 % des fonds de coordination pour l’hospitalisation seront couverts par ce mode de paiement.

Depuis 2019, l’Administration nationale de l’assurance maladie a lancé la réforme du mode de paiement « par maladie ». En décembre dernier, la Conférence nationale sur la sécurité médicale s’est tenue à Pékin, et il a été décidé que la version 3.0 du plan de regroupement serait publiée en 2026.

L’expert chevronné en assurance maladie, Tian Haoling, a déclaré dans une interview écrite au « China Daily » le 16 mars : « Une fois que le paiement par maladie sera largement adopté, la réforme passera de la phase de ‘construction de la structure’ à celle de ‘construction complète’. »

Tian Haoling : Il faut réduire davantage les écarts de standards de paiement entre les régions

Après avoir presque totalement réalisé la couverture par le paiement par maladie, quelle sera la prochaine étape de la réforme ?

Tian Haoling a expliqué au « China Daily » : « Je pense que la prochaine étape se concentrera entièrement sur l’amélioration de la qualité et de l’efficacité, en se concentrant sur quatre dimensions. »

Premièrement, approfondir la coordination pour briser les barrières régionales. Sur la base de la mise en œuvre de la version 2.0 du plan de regroupement, l’étape suivante consiste à promouvoir la coordination régionale des politiques de paiement et leur précision. En particulier pour les soins hors région, il faut réduire davantage les écarts de standards de paiement, réaliser une égalité de traitement en « ville », favoriser la mobilité des personnels et la hiérarchisation des soins. La version 3.0, plus détaillée, est également en cours de calcul et de validation scientifique.

Deuxièmement, étendre les scénarios pour combler les lacunes en consultation externe. La réforme actuelle couvre principalement l’hospitalisation à court terme. À l’avenir, elle s’accélérera pour inclure la consultation externe et les soins de longue durée, en explorant la combinaison du paiement par personne avec la gestion des maladies chroniques, ainsi que la liaison entre l’assurance longue durée et la qualité des services, afin de construire un système de protection tout au long du parcours de soins.

Troisièmement, renforcer la capacité numérique et intelligente pour améliorer la supervision. En utilisant le big data et l’intelligence artificielle, passer d’une estimation basée sur des données historiques à une surveillance en temps réel et prospective. En établissant un mécanisme d’ajustement dynamique, répondre rapidement aux nouveaux médicaments et technologies, pour assurer que les standards de paiement suivent le développement clinique.

Quatrièmement, guider la valeur pour réaliser une co-gestion gagnant-gagnant entre la médecine, l’assurance et l’industrie pharmaceutique. La réforme passera d’un simple outil de contrôle des coûts à une orientation vers la « médecine basée sur la valeur ». En améliorant les mécanismes de dérogation et de paiement exceptionnel, encourager les établissements de santé à améliorer la qualité et à maîtriser les coûts, pour une coopération gagnant-gagnant entre l’assurance, la médecine et les patients.

L’année dernière, 2,74 milliards de yuans ont été récupérés via des dénonciations

En termes de nombre d’assurés, à la fin 2025, le nombre de personnes couvertes par l’assurance maladie de base atteindra 1 330 681 400, en hausse de 4,06 millions par rapport à l’année précédente, avec un taux de couverture de 95 %. L’assurance maladie pour les employés couvre 385,607 millions de personnes, et celle pour les résidents 942,1208 millions.

Concernant les revenus et dépenses, en 2025, le fonds d’assurance maladie de base (y compris l’assurance maternité) a enregistré un revenu total de 3 587,311 milliards de yuans et une dépense totale de 3 000,938 milliards de yuans. Comparé à l’année précédente, cela représente une augmentation de 106,316 millions et 33,346 millions de yuans respectivement.

Le fonds d’assurance maladie de base pour les employés (incluant l’assurance maternité) a généré 2 464,671 milliards de yuans de revenus, dont 1 831,766 milliards de yuans proviennent du fonds de coordination ; ses dépenses s’élèvent à 1 935,231 milliards de yuans, dont 1 357,417 milliards de yuans pour le fonds de coordination.

Le fonds d’assurance maladie de base pour les résidents urbains et ruraux a enregistré un revenu de 1 122,640 milliards de yuans et une dépense de 1 065,707 milliards de yuans.

Concernant la supervision des fonds d’assurance, en 2025, le système national a récupéré 34,2 milliards de yuans, dont 27,8 milliards de yuans grâce à des vérifications et audits, 1 626 établissements frauduleux identifiés, 1 678 transmis à la justice, 19 000 à la discipline et 59 000 à la santé. En collaboration avec la police, 3 776 affaires ont été enquêtées, et 10 357 suspects arrêtés. Grâce à un sous-système de supervision intelligente, 3 milliards de yuans ont été récupérés.

En 2025, 1,558 million de yuans ont été versés en récompenses pour dénonciation, et 2,74 milliards de yuans ont été récupérés via ces dénonciations.