Décès lors d'une plongée en apnée à l'étranger, la compagnie d'assurance refuse d'indemniser 800 000 yuan d'assurance accident en invoquant une "mort subite". Comment le tribunal a-t-il statué ?

L’assuré, M. Liu (nom fictif), a souscrit une assurance voyage à l’étranger avant son départ, et est malheureusement décédé pendant le voyage. En raison d’un désaccord avec la compagnie d’assurance concernant le paiement, la famille de M. Liu (son épouse, sa fille et ses parents, bénéficiaires du contrat d’assurance en question) a porté l’affaire devant le tribunal, demandant à la compagnie d’assurance de verser 80 000 yuans pour le capital d’assurance en cas de décès accidentel, ainsi que 49 100 yuans pour le rapatriement du corps et les frais funéraires, couverts par la police d’assurance. La cour de Haidian, après examen, a statué que la compagnie d’assurance doit verser aux bénéficiaires 80 000 yuans pour le capital d’assurance en cas de décès accidentel, ainsi que 49 100 yuans pour le rapatriement du corps et les frais funéraires.

Les proches de M. Liu ont déclaré que l’assuré avait souscrit une assurance voyage à l’étranger en juin 2023, pour une période du 7 au 13 juillet 2023, avec pour destination Malé, Maldives. La police stipulait une couverture de 80 000 yuans pour « décès accidentel », 100 000 yuans pour « décès par maladie aiguë », et comprenait un service de « rapatriement du corps en cas de décès » (limité à 2,5 millions de yuans, incluant 20 000 yuans pour les frais funéraires). Le contrat définit « blessure accidentelle » et « maladie aiguë soudaine ».

Le 11 juillet 2023, M. Liu est décédé lors d’une baignade dans un resort aux Maldives. Selon le rapport de la police locale, la cause du décès était une « arrêt cardiorespiratoire », sans blessures apparentes. Le certificat de décès officiel maldivien indique une cause directe de décès par « arrêt cardiaque et respiratoire soudain ». Après l’incident, la compagnie d’assurance a organisé le rapatriement et la crémation du corps, avec des détails de coûts fournis par les prestataires.

Concernant la réclamation d’assurance, la famille de M. Liu (son épouse, sa fille et ses parents) a contesté la décision de la compagnie d’assurance. Les plaignants soutiennent que le décès est dû à une noyade accidentelle, en fournissant des vidéos, des témoignages d’experts médicaux, des publications académiques, etc., pour prouver que la cause du décès correspond à une noyade. Ils réclament donc le paiement de 80 000 yuans pour le capital d’assurance en cas de blessure accidentelle, ainsi que 49 100 yuans pour le rapatriement du corps.

La compagnie d’assurance a répondu que, selon les documents de police indiquant une cause de décès par « arrêt cardiorespiratoire » sans blessures, le décès ne correspond pas à la définition d’« accident » dans le contrat. De plus, l’expert mandaté par l’assurance a conclu, en tenant compte de l’environnement du site (eau peu profonde, protections), de la bonne capacité aquatique de M. Liu, de la brièveté de l’incident, et du certificat de décès officiel, que la cause du décès était plus conforme à une « maladie aiguë soudaine » (comme un arrêt cardiaque soudain), plutôt qu’à un accident. Par conséquent, la compagnie n’a accepté de payer que 100 000 yuans pour la « maladie aiguë soudaine » et a refusé la prise en charge du rapatriement en tant qu’accident, en informant la famille par SMS de cette décision.

Après examen, le tribunal a estimé que le point central était de savoir si le décès de M. Liu était considéré comme un « décès accidentel ». Selon les termes du contrat, « blessure accidentelle » désigne un événement objectif, soudain, externe, non intentionnel et non lié à une maladie, qui cause directement des dommages au corps. Les preuves en dossier montrent que M. Liu était en bonne santé avant l’incident, sans antécédents médicaux pertinents. Son décès lors d’une plongée en mer présente un caractère soudain et externe, conforme à la définition d’un « blessure accidentelle ».

Concernant la cause du décès et la présence ou non d’un « facteur non médical », la compagnie d’assurance soutient que M. Liu est mort d’une maladie aiguë (arrêt cardiaque), mais n’a pas fourni de preuve concrète de la maladie spécifique ayant directement causé la décès. Le rapport et le certificat de décès maldiviens indiquent seulement un « arrêt cardiaque » ou une « cessation soudaine de la respiration et du rythme cardiaque », sans préciser la maladie. La cause de la mort par arrêt cardiaque est complexe, pouvant résulter d’une maladie sous-jacente ou d’un facteur accidentel non lié à une maladie, et ne peut être assimilée directement à une cause de décès par maladie. Aucune preuve ne montre que M. Liu souffrait d’une maladie sous-jacente susceptible d’avoir provoqué la décès.

En matière de charge de la preuve, la famille a initialement prouvé que l’incident était un accident et que M. Liu n’avait pas de maladie connue. En conséquence, la compagnie d’assurance, qui prétend que la cause était une maladie, doit apporter la preuve. Or, depuis l’incident jusqu’à la crémation, aucune demande d’autopsie n’a été formulée par la compagnie pour déterminer la cause du décès. En l’absence de preuve de la maladie, la compagnie doit supporter le risque de l’insuffisance de preuve. Par conséquent, le décès de M. Liu doit être considéré comme un « accident » au sens du contrat.

En conclusion, le tribunal a ordonné à la compagnie d’assurance de verser aux bénéficiaires 80 000 yuans pour le capital d’assurance en cas de décès accidentel, ainsi que 49 100 yuans pour le rapatriement et les frais funéraires. Après le jugement, la compagnie d’assurance a fait appel, mais la cour d’appel a confirmé la décision initiale. La décision est devenue définitive.

Commentaire du juge :

Ce cas illustre un litige typique relatif à un contrat d’assurance vie, où la question centrale concerne la définition précise de « blessure accidentelle » dans le contrat, ainsi que la répartition raisonnable de la charge de la preuve lorsque les faits sont incertains.

Premièrement, il convient d’interpréter strictement et d’appliquer les clauses du contrat d’assurance. La définition légale de « blessure accidentelle » repose sur un événement objectif, externe, soudain, non intentionnel et non lié à une maladie. En analysant chaque élément du cas, notamment la question de « non maladie », il faut souligner que la « mort subite » n’est pas une cause précise reconnue en médecine ou en droit, et peut résulter d’une maladie ou d’un autre accident. Il ne faut pas considérer la mort subite comme équivalente automatique à une cause de maladie, mais approfondir l’enquête et la preuve.

Deuxièmement, il faut appliquer de manière flexible la règle « celui qui affirme doit prouver » et la répartition de la charge de la preuve en procédure civile. La famille a initialement prouvé l’événement accidentel et l’absence de maladie chez M. Liu. La compagnie d’assurance, qui invoque une cause de décès par maladie, doit fournir des preuves. En l’absence de preuve d’une maladie spécifique, notamment par autopsie ou autres moyens, la compagnie doit supporter le risque de l’insuffisance de preuve, conformément aux principes d’équité et d’efficacité procédurale.

Enfin, cette affaire souligne l’importance de protéger raisonnablement les droits légitimes des assurés (bénéficiaires) tout en incitant les assureurs à mener des enquêtes sérieuses et prudentes lors du traitement des sinistres. Elle rappelle que les assureurs ne peuvent se contenter de conclusions générales comme « mort subite » ou de descriptions non médicalisées pour refuser une indemnisation, mais doivent fonder leur décision sur des preuves solides et une expertise professionnelle, afin de promouvoir l’intégrité et la régulation du marché de l’assurance.

(Tous les noms dans le texte sont fictifs)

Article par le tribunal de Haidian, Yuan Zhangrun