Un assuré de la génération des années 1990 atteint du cancer refuse d'indemnisation, la cour : pas d'enquête efficace, l'assuré n'est pas responsable

Après avoir souscrit une assurance maladie grave, Mme Huang, née dans les années 90, a été diagnostiquée avec une tumeur maligne. La compagnie d’assurance a refusé d’indemniser en raison de l’omission de l’information sur ses antécédents familiaux de tumeurs. Mme Huang a intenté une action en justice, remportant le procès en première instance. La compagnie d’assurance a fait appel devant la Cour financière de Beijing, qui a reconnu que la compagnie n’avait pas posé de questions claires et efficaces, que Mme Huang n’avait pas l’obligation de divulgation en l’absence d’une telle demande, que le contrat était valable, et a finalement rejeté l’appel, confirmant la décision initiale.

Récemment, la Cour financière de Beijing a ouvert une audience publique au point de jugement itinérant de la rue financière pour examiner en appel une affaire de litige sur un contrat d’assurance santé, et a rendu son verdict sur place.

L’affaire montre qu’en août 2022, Mme Huang a souscrit auprès d’une compagnie d’assurance une police d’assurance maladie grave d’un montant de 500 000 yuans, avec une clause stipulant que le diagnostic d’une maladie grave entraînerait une exonération des primes suivantes. En janvier 2025, Mme Huang a été diagnostiquée avec un adénocarcinome pulmonaire. Lorsqu’elle a demandé l’indemnisation, celle-ci lui a été refusée, et elle a alors porté plainte contre la compagnie d’assurance devant le tribunal de Chaoyang à Beijing.

Lors du premier jugement, la compagnie d’assurance a soutenu que Mme Huang avait délibérément dissimulé le fait que sa mère souffrait de cancer du sein et de cancer de l’ovaire, que sa grand-mère avait un antécédent familial de cancer du poumon, et qu’elle connaissait le risque élevé de transmission génétique de tumeurs mais n’avait pas informé la compagnie, ce qui constituait une intention délibérée, et donc un refus de paiement.

Après examen, le tribunal de première instance a décidé : la compagnie d’assurance doit verser à Mme Huang la somme de 500 000 yuans, exonérer ses primes suivantes, rembourser 6 454 yuans de prime, et le contrat d’assurance reste en vigueur. Insatisfaite, la compagnie d’assurance a fait appel devant la Cour financière de Beijing.

Pendant la procédure d’appel, le tribunal a concentré ses investigations sur plusieurs points : si la compagnie d’assurance avait posé des questions claires et efficaces concernant « les antécédents familiaux de tumeurs », si le personnel de vente impliqué était un agent ou un courtier, si l’assurée avait violé son obligation de divulgation fidèle, et si le refus d’indemnisation ou la résiliation du contrat étaient légitimes, en organisant des échanges de preuves et de contre-preuves entre les parties.

La cour a estimé que l’obligation de divulgation fidèle de l’assuré se limitait aux questions posées explicitement par la compagnie d’assurance. Dans cette affaire, la compagnie n’avait interrogé l’assurée que sur la présence de maladies héréditaires, sans mentionner spécifiquement les antécédents familiaux de tumeurs, et la définition de « maladies héréditaires » dans le contrat n’incluait pas les antécédents familiaux de tumeurs. Selon la connaissance médicale et la perception générale des consommateurs, ces deux notions ne peuvent être considérées comme équivalentes. Par conséquent, la compagnie d’assurance n’avait pas posé de questions efficaces concernant les antécédents familiaux de tumeurs.

Par ailleurs, lors de la souscription, Mme Huang avait communiqué de manière fidèle avec le courtier en assurance, lui ayant informé la situation de ses proches atteints de cancer. Le courtier n’avait pas posé de questions supplémentaires ni refusé la souscription, ce qui ne permet pas de conclure à une omission de la part de Mme Huang. De plus, le contrat d’assurance en question date de plus de deux ans, et la clause d’irrecevabilité s’applique ; la compagnie n’avait pas officiellement notifié la résiliation du contrat, elle ne dispose donc pas du droit de le résilier unilatéralement.

Sur cette base, la Cour financière de Beijing a confirmé que le jugement de première instance, qui avait établi les faits de manière claire et appliqué la loi correctement, devait être maintenu. Elle a rendu une décision définitive sur place : rejet de l’appel et maintien de la décision initiale.

« Selon les statistiques, près de 70 % des litiges en assurance vie concernent la reconnaissance de l’obligation de divulgation fidèle de l’assuré, et le résultat de ces jugements a un impact significatif sur les droits et intérêts des deux parties. » a déclaré le juge principal de cette affaire, vice-président du tribunal d’enregistrement de la Cour financière de Beijing, Hao Di. Il a souligné que l’intégration profonde des technologies Internet dans le secteur de l’assurance modifie les modes traditionnels de souscription, d’évaluation et de règlement des sinistres, rendant l’exécution de l’obligation de divulgation fidèle et sa reconnaissance judiciaire plus complexes.

Hao Di a indiqué que la Chine applique le principe de « l’obligation d’interroger et d’informer » en assurance. Les questions posées par la compagnie doivent être raisonnables en portée, formulées clairement, et tout terme technique doit être suffisamment expliqué. Il est interdit d’élargir arbitrairement la portée des questions ou d’utiliser des termes ambigus ou ambivalents. Si le contenu de la question est vague ou peu clair, il faut appliquer la règle d’interprétation en faveur de l’assuré, pour assurer une véritable équité.

Concernant ce cas précis, Hao Di a précisé que la compagnie d’assurance n’avait interrogé dans le formulaire électronique que sur la présence de maladies héréditaires, sans mentionner les antécédents familiaux de tumeurs. D’un point de vue médical, les antécédents familiaux de tumeurs ne peuvent pas être assimilés à des maladies héréditaires. De plus, Mme Huang n’avait pas dissimulé la situation de ses proches atteints de cancer lors de la souscription. Exiger de l’assuré qu’il divulgue volontairement des éléments non explicitement demandés dans le contrat va à l’encontre du principe de bonne foi, ne protège pas efficacement les droits des consommateurs financiers, et nuit au développement sain à long terme du secteur de l’assurance santé.