新时代的保险：第五代实际损失医疗保险的出台与变革

下个月，随着第五代实际损失医疗保险（实损医保）即将上市，实损医保市场预计将从广泛保障非报销项目的结构，重组为以必需及重症治疗为中心的廉价保险产品。

据金融当局和保险业界26日消息，各大损害保险公司正以5月初销售为目标，准备推出第五代实损医保。新产品的最大特点是大幅降低保费，同时重点保障必要的治疗。按标准化标准，40多岁男性的保费预计约为1.7万韩元，60多岁女性约为4万韩元。考虑到目前第二代实损医保保费，40多岁男性约为4.5万韩元，60多岁女性约为11.2万韩元，保费负担将降至原有第二代产品的约40%水平。

保障结构将转变为区分重症与非重症并实行差异化的方式。如果说第四代实损医保不区分是否重症，广泛保障非报销项目，那么第五代则对重症非报销项目维持现有保障，但缩减非重症非报销项目的赔偿限额和赔偿比例。对于像徒手治疗或未登记新医疗技术等存在过度利用争议的项目，将予以免赔，即排除在保险保障之外。此外，非重症非报销项目的个人负担比例将上调至50%。在报销项目方面，住院治疗的个人负担比例维持20%，但门诊治疗计划与国民健康保险的个人负担比例挂钩，部分提高患者负担。金融当局认为，这种调整对于减少不必要的医疗使用，以及稳定因非报销诊疗扩大而动摇的实损医保价格结构是必要的。

此次改版的背景在于长期累积的保费上涨负担。据金融监督院过往资料显示，第二代实损医保保费在过去十多年间年均上涨约12%。初期实损产品，报销项目个人负担10%，非报销项目20%，投保人自身负担低且保障范围广，容易导致医院使用增加。其结果，赔付金增长率也持续走高，2024年超过8%。随着保费快速上涨，无法维持合同的投保人也增多。以2024年为准，持有第一、二代实损保单的退保率约为5%，折合人数约达114万人。特别是高龄群体对保费上涨更为脆弱，一直以来不断有意见指出，需要能维持必要保障同时降低负担的产品。

金融当局计划随着第五代产品的上市，引导现有投保人进行转移。5月初，将同时发布促进第一、二代合同转换的合同回购方案以及选择性特约的主要方向。预计相关制度将在下半年实施。据业界内外消息，针对无重新加入条件的第一代及早期第二代产品约1600万件，正在讨论若转移至第五代，则给予保费在3年内约五折优惠的方案。为现有投保人引入的选择性特约也计划推出，提及的方式是通过排除三大非报销项目等部分保障来降低保费。

不过，市场上也同时出现了对副作用的担忧。如果就医较少且相对健康的投保人率先转向保费低廉的第五代产品，那么留在第二代产品中的投保人群体的损失率可能会进一步恶化。目前，第一代损失率为113.2%，第二代112.6%，低于第三代的138.8%和第四代的147.9%，但如果投保人构成发生变化，损失负担有可能再次增大。归根结底，此次改版可视为一项调整，它交织了旨在降低消费者负担、减少过度诊疗的政策意图，以及对现有产品收益结构恶化的担忧。这一趋势，未来可能导致实损医保从广泛保障所有医疗费用的产品，转向以必要治疗为中心进行设计的方向。