De nouvelles règles de supervision des fonds de l’assurance maladie entrent en vigueur aujourd’hui : elles ciblent avant tout les méthodes de fraude à l’assurance telles que le « transport de patients par voiture » et visent tout particulièrement la revente de « médicaments recyclés » .

Comment le système de supervision intelligente de l’IA peut-il collaborer à travers trois lignes de défense pour lutter contre la fraude à l’assurance ?

Selon Xinhua, le 1er avril, le « Règlement sur la supervision et la gestion de l’utilisation du fonds de sécurité sociale médicale » (abrégé en « Règlement d’application ») est entré en vigueur officiellement. Le 31 mars, lors d’une conférence de presse organisée par l’Administration nationale de l’assurance maladie, le vice-directeur de l’Administration nationale de l’assurance maladie, Huang Huabo, a indiqué que la promulgation et la mise en œuvre du « Règlement d’application » favorisent l’amélioration du niveau de supervision fine du fonds d’assurance maladie, renforcent la lutte contre l’utilisation illégale ou irrégulière des fonds d’assurance maladie et la fraude à l’assurance, et améliorent l’efficacité de la gouvernance de l’assurance maladie. L’Administration nationale de l’assurance maladie profitera de cette occasion pour élaborer et perfectionner les documents administratifs connexes, réglementer davantage la gestion des fonds, et améliorer la qualité et l’efficacité de la supervision.

Le directeur du département de supervision des fonds de l’Administration nationale de l’assurance maladie, Gu Rong, a souligné que le « Règlement d’application » détaille davantage les problèmes typiques et urgents rencontrés dans la gestion des fonds d’assurance maladie, fournissant ainsi des outils juridiques plus puissants pour lutter sévèrement contre la fraude à l’assurance.

Selon les informations, le « Règlement d’application » comprend 5 chapitres et 46 articles, clarifiant davantage les responsabilités de supervision des départements administratifs de l’assurance maladie, les responsabilités de vérification des organismes gestionnaires, ainsi que la responsabilité principale des établissements médicaux désignés, et établissant des règles pour la supervision dans de nouveaux domaines tels que l’assurance soins de longue durée.

Gu Rong a indiqué que l’Administration nationale de l’assurance maladie se concentrera sur la lutte contre la fraude à l’assurance par des moyens tels que « transport en voiture », « réduction des frais », « versement de pots-de-vin », « dons de riz, de farine et d’huile ». Participer à des activités illégales en connaissance de cause, en acceptant des dons, des réductions ou des services supplémentaires, peut être puni comme fraude à l’assurance.

Gu Rong a également précisé que la lutte contre la revente de « médicaments de retour » sera une priorité. Si un établissement médical désigné organise d’autres personnes pour utiliser l’assurance maladie afin d’acheter des médicaments ou des consommables médicaux, puis les revend illégalement, cela peut être considéré comme une fraude à l’assurance. De même, si le personnel de l’établissement, en connaissance de cause, aide une personne à se faire soigner ou à acheter des médicaments sous de faux noms ou avec de fausses identités dans le but de frauder, cela sera également considéré comme une fraude.

Il a donné l’exemple que, lors de la supervision sur le terrain, il a été constaté que des trafiquants de médicaments apportaient simultanément une dizaine de certificats de sécurité sociale à une pharmacie pour obtenir des médicaments, sans que le personnel médical ne vérifie aucune identité ou procédure d’autorisation, ce qui constitue une « assistance à autrui pour usurper une identité ou pour une fausse consultation ou achat de médicaments ».

Plus concrètement, le « Règlement d’application » précise les situations courantes de fraude individuelle, fournissant une « liste noire » claire pour l’application de la loi. Premièrement, la fraude par falsification pour obtenir des prestations d’assurance maladie : fournir de faux documents ou dissimuler des faits pertinents pour obtenir des prestations telles que l’aide médicale, les soins chroniques ambulatoires, les maladies rares, les prestations pour les résidents en résidence longue distance, ou les allocations de maternité, peut être punie comme fraude. Deuxièmement, la location ou le prêt de ses propres certificats d’assurance pour en tirer un profit illégal : confier ses certificats à d’autres pour une utilisation prolongée, ou accepter des remboursements en argent, en biens ou autres avantages illégaux. Troisièmement, la fraude par usurpation d’identité pour bénéficier des prestations : utiliser des documents ou prescriptions d’autres assurés pour se faire soigner ou acheter des médicaments, en bénéficiant ainsi indûment de l’assurance. Quatrièmement, la double perception des prestations : dissimuler intentionnellement que des frais médicaux ont été payés par l’assurance accident du travail ou par un tiers, puis demander un remboursement, et ne pas restituer après rappel, ce qui peut être considéré comme une fraude.

Pour éviter que les établissements médicaux désignés n’évitent la supervision en résiliant ou en ne renouvelant pas leur contrat, le « Règlement d’application » prévoit un mécanisme de vérification avant la sortie. Lorsqu’un établissement demande la résiliation ou le non-renouvellement du contrat, l’organisme gestionnaire peut examiner la conformité du contrat précédent, la raison de la résiliation, ou effectuer une vérification complète des coûts de règlement des fonds d’assurance selon les exigences de l’administration de l’assurance maladie. Si des infractions ou des violations du contrat sont détectées, des mesures seront prises conformément aux règlements avant de procéder à la résiliation ou au non-renouvellement.

Gu Rong a indiqué qu’au cours des dernières années, tout en maintenant une supervision rigoureuse et une pression élevée sur la gestion des fonds, le département de l’assurance maladie a attaché une grande importance à la prévention et à la lutte, en établissant un système de supervision intelligent intégrant la prévention, la détection et la réaction, couvrant tous les processus, tous les domaines et toute la chaîne. Ce système peut être résumé en « trois lignes de défense » et « deux fonctions principales ». Les « trois lignes de défense » comprennent la prévention en amont par des rappels aux établissements médicaux, la vérification en cours de traitement par les gestionnaires, et la supervision après-vente par l’administration, assurant une coordination efficace pour intercepter les comportements illégaux à chaque étape. Les « deux fonctions principales » consistent à habiliter les départements administratifs et gestionnaires de l’assurance maladie ainsi que les établissements médicaux désignés. « Nous avons développé des dizaines de modèles de supervision par big data », a déclaré Gu Rong. Face à la complexité de la gestion des fonds, avec de nombreux points, une large couverture et une longue chaîne, l’utilisation du big data et de l’intelligence artificielle permet de résoudre le problème du manque de personnel et de charge de travail, en construisant une base de règles et une base de connaissances pour la supervision intelligente, soutenant ainsi la vérification des gestionnaires. Par ailleurs, cela permet également d’habiliter les établissements médicaux désignés en leur envoyant des rappels intelligents en amont, afin de prévenir l’émergence de violations.

Selon la conférence de presse, au cours des cinq dernières années, les départements de l’assurance maladie à tous les niveaux ont récupéré environ 120 milliards de yuans de fonds d’assurance, témoignant de l’efficacité remarquable du travail de supervision. Selon le « Rapport statistique sur le développement de la sécurité sociale médicale pour 2025 » publié par l’Administration nationale de l’assurance maladie, le système national d’assurance maladie a récupéré 34,2 milliards de yuans l’année dernière, et le sous-système de supervision intelligent a permis de récupérer 3 milliards de yuans de pertes. Par ailleurs, grâce au code de traçabilité des médicaments, la lutte contre la revente de « médicaments de retour » a été menée de manière précise sur toute la chaîne, avec plus de 240k pistes suspectes vérifiées, 124.7k établissements désignés contrôlés, 39.1k infractions traitées, et 695 affaires de revente de « médicaments de retour » démantelées en collaboration avec la police, aboutissant à l’arrestation de 2 576 fraudeurs professionnels.

Éditeur : Wu Qí

Vérificateur : Lin Xihe

【Source : Xinhua】

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