L'assurance à l'ère nouvelle : L'introduction et la transformation de la cinquième génération d'assurance maladie basée sur la perte réelle

Le mois prochain, avec la mise sur le marché de la cinquième génération d’assurance maladie à indemnisation réelle (实损医保), le marché de l’assurance à indemnisation réelle devrait se restructurer, passant d’une couverture étendue des items non remboursés à des produits d’assurance à faible coût centrés sur les traitements essentiels et graves.

Selon les informations des autorités financières et de l’industrie de l’assurance du 26, toutes les grandes compagnies d’assurance dommages préparent le lancement de la cinquième génération d’assurance à indemnisation réelle, avec pour objectif une vente début mai. La caractéristique principale de ce nouveau produit est une réduction significative des primes, tout en mettant l’accent sur la couverture des traitements nécessaires. Selon une norme standardisée, la prime pour un homme de plus de 40 ans est estimée à environ 17 000 won, et celle d’une femme de plus de 60 ans à environ 40 000 won. En tenant compte des primes actuelles de la deuxième génération d’assurance à indemnisation réelle, qui sont d’environ 45 000 won pour un homme de plus de 40 ans et 112 000 won pour une femme de plus de 60 ans, la charge de prime sera réduite à environ 40 % de celle de la deuxième génération.

La structure de couverture passera à une différenciation entre les cas graves et non graves. Si la quatrième génération d’assurance à indemnisation réelle ne différenciait pas entre ces deux catégories et garantissait largement les items non remboursés, la cinquième génération maintiendra la couverture pour les items non remboursés liés aux cas graves, tout en réduisant les plafonds et les ratios de remboursement pour les items non remboursés non graves. Pour des items tels que les traitements manuels ou les nouvelles techniques médicales non enregistrées, qui font l’objet de controverses sur une utilisation excessive, une exclusion de garantie sera appliquée, c’est-à-dire qu’ils seront exclus de la couverture d’assurance. De plus, la part de charge personnelle pour les items non graves et non remboursés sera augmentée à 50 %. En ce qui concerne les remboursements, la part de charge personnelle pour les traitements hospitaliers restera à 20 %, mais le plan de traitement ambulatoire sera lié à la part de charge personnelle de l’assurance maladie nationale, augmentant ainsi partiellement la charge du patient. Les autorités financières considèrent que ces ajustements sont nécessaires pour réduire l’utilisation médicale inutile et stabiliser la structure tarifaire de l’assurance à indemnisation réelle, qui pourrait être fragilisée par l’expansion des traitements non remboursés.

Ce changement s’inscrit dans le contexte d’une augmentation prolongée des primes, accumulée au fil du temps. Selon les données de l’Autorité de supervision financière, la prime de la deuxième génération d’assurance à indemnisation réelle a augmenté en moyenne d’environ 12 % par an au cours des dix dernières années. Au début, ces produits avaient une charge personnelle de 10 % pour les remboursements et de 20 % pour les items non remboursés, avec une couverture large et des coûts faibles pour les assurés, ce qui favorisait une utilisation accrue des hôpitaux. En conséquence, le taux de croissance des indemnités a également augmenté, dépassant 8 % en 2024. Avec la hausse rapide des primes, le nombre d’assurés ne pouvant plus maintenir leur contrat a également augmenté. En 2024, le taux de résiliation des polices de la première et de la deuxième génération d’assurance à indemnisation réelle est d’environ 5 %, représentant environ 1,14 million de personnes. En particulier, les groupes d’âge avancé, plus vulnérables face à la hausse des primes, ont toujours exprimé le besoin de produits permettant de maintenir une couverture nécessaire tout en réduisant la charge.

Les autorités financières prévoient, avec la mise sur le marché de la cinquième génération, d’inciter les assurés existants à migrer. Début mai, elles publieront simultanément un plan de rachat de contrats pour encourager la conversion des contrats de la première et de la deuxième génération, ainsi que des orientations principales pour des options de couverture sélectives. Il est prévu que ces systèmes soient mis en œuvre dans le second semestre. Selon des sources internes et externes à l’industrie, pour environ 16 millions de contrats de la première génération et des premières années de la deuxième génération, sans conditions de réintégration, une discussion est en cours pour offrir une réduction de prime d’environ 50 % sur trois ans si le transfert vers la cinquième génération est effectué. Des options de couverture sélectives pour les assurés existants sont également envisagées, notamment en excluant certains des trois principaux items non remboursés pour réduire la prime.

Cependant, des inquiétudes concernant les effets secondaires de cette transition apparaissent également sur le marché. Si les assurés en bonne santé, avec peu de recours médicaux, migrent en priorité vers la cinquième génération à faible prime, la perte pour le groupe restant dans la deuxième génération pourrait s’aggraver. Actuellement, le taux de sinistralité de la première génération est de 113,2 %, celui de la deuxième génération de 112,6 %, inférieur à celui de la troisième génération à 138,8 % et de la quatrième à 147,9 %, mais si la composition des assurés change, la charge de sinistre pourrait à nouveau augmenter. En fin de compte, cette réforme peut être vue comme une mesure d’ajustement, mêlant une politique visant à réduire la charge des consommateurs et à limiter la surutilisation des soins, tout en s’inquiétant de la détérioration de la structure de rentabilité des produits existants. Cette tendance pourrait à l’avenir conduire l’assurance à indemnisation réelle, qui couvre actuellement tous les frais médicaux, à se recentrer sur la conception centrée sur les traitements nécessaires.