Оприлюднено коригування схеми оплати за хворобами 3.0, які впливи вона має на фармацевтичну промисловість?

Щоденна економічна газета | Жан Хун    Редактор | Чжан Імін

20 березня Національне управління медичного страхування опублікувало оновлення версії 3.0 плану групування за видами захворювань для системи оплати за хворобами.

У липні 2024 року Національне управління медичного страхування випустило версію 2.0 плану групування за видами захворювань, що внесла корективи та оптимізації до випущеної у 2020 році версії 1.0. У серпні 2025 року було затверджено «Положення про тимчасове управління оплатою за видами захворювань у системі медичного страхування», яке передбачає, що план групування за видами захворювань буде оновлюватися приблизно раз на два роки.

Як повідомляє журналіст «Щоденної економічної газети» (далі — кожен журналіст), цього разу у процесі оновлення відбулися об’єднання або розділення деяких захворювань, враховуючи розвиток медицини та застосування нових технологій. Для підтримки поширення роботизованих ортопедичних операцій у цьому плані додано спеціальний код «17.4100 Відкриті операції з роботизованою допомогою», а також створено відповідні групи для захворювань з високою концентрацією клінічних потреб, таких як «M17 Хвороби колінного суглоба», «S32 Переломи поперекового відділу хребта та тазу», «S72.0 Перелом шийки стегна» тощо.

За останніми даними Національного управління медичного страхування, версія 3.0 плану групування за видами захворювань очікується до публікації у липні цього року та планується до офіційного впровадження з січня 2027 року.

Які впливи на галузь?

Які зміни заслуговують уваги? Який вплив мають ці оновлення на фармацевтичну індустрію?

Ветеран-експерт з медичного страхування Тянь Хаолінг у коментарі журналісту «Щоденної економічної газети» зазначив, що базова логіка оновлення системи оплати за видами захворювань 3.0 залишається незмінною. За допомогою більш детального групування захворювань (наприклад, за видами хвороб, методами лікування та ступенем важкості) максимально враховуються інтереси всіх основних учасників системи медичного страхування, що дозволяє максимально ефективно використовувати фондові ресурси. Оновлення групування раз на два роки та його поступова еволюція сприяють швидкому впровадженню політики та точному динамічному коригуванню цінності медичних технологій.

Вона вважає, що у цьому оновленні є кілька важливих напрямків.

По-перше, деталізація групування операцій, що стимулює інновації у високотехнологічних матеріалах та хірургічних технологіях.

Виділення окремих груп для односторонніх/двосторонніх/спільних операцій (наприклад, двостороння заміна колінних суглобів, спільне видалення печінки та підшлункової залози) дозволяє уникнути «однакових» підходів до випадків з високими ресурсними витратами та звичайних випадків. Це означає, що виробники високотехнологічних матеріалів повинні розробляти більш адаптовані продукти для складних сценаріїв, наприклад, спеціальні імплантати для двосторонньої заміни суглобів; лікарні будуть більш схильні обирати матеріали з високим співвідношенням ціна-якість, що сприятиме переходу галузі від «цінової конкуренції» до «цінності конкуренції»; цінність високотехнологічних рішень, таких як роботизовані системи, буде більш точно визнаватися, що відкриває додаткові можливості для відповідних компаній.

По-друге, включення всього перебігу хвороби у групування створює нові можливості для інноваційних ліків та зовнішніх ринків.

Залучення всього спектру лікування злоякісних пухлин — від радіотерапії, хіміотерапії, таргетної терапії до імунотерапії — дозволяє цінності продуктів інноваційних ліків поширюватися від госпіталізації до всього перебігу хвороби, що сприяє просуванню протиракових препаратів; також можливо створити зовнішні канали для посиленої доставки ліків через спеціалізовані аптеки.

По-третє, сегментація захворювань за групами залежно від віку, хронічних захворювань, старіння, рідкісних та важких хвороб, а також деталізація групування важких та критичних випадків. Це стимулює активність досліджень і розробок фармацевтичних компаній, сприяючи більш цілеспрямованому підходу до цінності продуктів.

Дослідження інтеграції DRG та DIP

Голова групи керівництва DIP, Цюй Ячжень, пояснила, що DIP — це скорочення від «регіонального методу підрахунку балів та оплати за хвороби», що є методом розрахунку витрат на госпіталізацію для закріплених медичних закладів у системі медичного страхування. Це система управління оплатою, побудована на великих даних, яка включає регіональні бюджети, комбінації захворювань, стандарти оплати, розрахунок витрат та контроль. Вона має значні переваги у теоретичній основі та стратегії формування груп, є оригінальною китайською моделлю з характерними рисами та сучасним підходом.

Цього разу оновлення базується на реальних даних останніх років, зберігаючи основне правило «головний діагноз + основна операція (+ відповідні операції)». Близько 80% захворювань будуть автоматично класифіковані за цим правилом. Також оптимізовано процес групування, відповідно до принципу «загалом — грубо, детально — тонко», досліджуючи можливості поєднання DRG та DIP, включаючи виключні списки, попереднє групування та інші підходи, з метою покращення правил групування, зокрема, об’єднання або деталізації діагнозів і процедур.

«Загалом — грубо», тобто об’єднання відповідних процедур та діагнозів у групи; «детально — тонко», тобто більш точне групування з урахуванням клінічних особливостей або додаткових факторів, таких як вік, ускладнення, ступінь важкості. Це включає чотири напрямки: по-перше, об’єднання процедур — злиття однотипних операцій у рамках одного періоду госпіталізації; по-друге, об’єднання діагнозів — групування схожих за ресурсними витратами діагнозів; по-третє, деталізація діагнозів — для захворювань із значною різницею у важкості, що потребує точнішого групування; по-четверте, групування за допомогою додаткових факторів — наприклад, віку, ускладнень або ступеня важкості, що не відображаються у головному діагнозі.

Тянь Хаолінг зазначила, що впровадження системи оплати за видами захворювань 3.0 сприятиме трансформації медичних закладів у напрямку більш ефективної роботи: через точне управління клінічними маршрутами, облік вартості захворювань та контроль якості медичних даних, буде переосмислено систему оцінки «якість — пріоритет, контроль — можливість». Для фармацевтичних компаній це означає, що час «цінової війни» закінчиться — інноваційні ліки повинні доводити свою цінність за допомогою реальних даних, проходити динамічні переговори, окремі угоди та включення до списків страхових програм; зрілі препарати зосередяться на ключових групах захворювань, співпрацюючи з клінікою для оптимізації продуктового портфеля. В результаті пацієнти отримають прозорі витрати та рівномірний доступ до медичних ресурсів, фонд медичного страхування — стійкість, медичні заклади — підвищену ефективність, а фармацевтичні компанії — повернення до інновацій та максимізацію спільних вигод для системи, медичних установ, пацієнтів і виробників.