Novas regras de supervisão do fundo de seguro de saúde entram em vigor hoje: foco na repressão de fraudes como transporte de pacientes, e na repressão à revenda de medicamentos de retorno.

Pergunta: Como o sistema de supervisão inteligente da IA pode colaborar na luta contra fraudes de seguro através de três linhas de defesa?

De acordo com a Xinhua, em 1 de abril, entrou em vigor o “Regulamento de Implementação das Regras de Supervisão e Gestão do Uso do Fundo de Garantia de Assistência Médica” (abreviado como “Regras de Implementação”). Em 31 de março, na coletiva de imprensa realizada pela Administração Nacional de Seguro de Saúde, o vice-diretor da Administração Nacional de Seguro de Saúde, Huang Huabo, afirmou que a promulgação e implementação das “Regras de Implementação” favorecem o aumento do nível de supervisão detalhada do fundo de seguro de saúde, melhorando a luta contra o uso ilegal e irregular do fundo e contra fraudes de seguro, além de elevar a eficiência da governança do seguro de saúde. A administração usará essa oportunidade para desenvolver e aperfeiçoar documentos normativos administrativos complementares, regulando ainda mais a supervisão do fundo e aprimorando sua qualidade e eficiência.

O diretor do Departamento de Supervisão do Fundo da Administração Nacional de Seguro de Saúde, Gu Rong, destacou que as “Regras de Implementação” detalham ainda mais os problemas destacados e típicos enfrentados na supervisão do fundo de seguro de saúde, fornecendo uma arma legal mais eficaz para combater severamente as fraudes de seguro.

Sabe-se que as “Regras de Implementação” compreendem 5 capítulos e 46 artigos, esclarecendo ainda mais as responsabilidades das autoridades administrativas de seguro, a responsabilidade de auditoria das instituições gerenciadoras, a responsabilidade principal das instituições médicas designadas, além de estabelecer regras de supervisão para áreas novas como o seguro de cuidados de longo prazo.

Gu Rong afirmou que a Administração Nacional de Seguro de Saúde focará na luta contra fraudes de seguro por métodos como “transporte de carro a carro”, “redução de custos”, “pagamento de propinas”, “doação de arroz, farinha e óleo”, entre outros. Participar de atividades ilegais organizadas por terceiros, mesmo sabendo da fraude, e aceitar presentes, redução de custos ou serviços adicionais, poderá ser punido por fraude de seguro.

Gu Rong apontou que o foco será também na repressão ao comércio ilegal de “medicamentos de retorno”. Instituições médicas designadas que organizam terceiros para usar o seguro de saúde na compra de medicamentos e materiais médicos, e que posteriormente compram ou vendem esses itens ilegalmente, podem ser consideradas como envolvidas em fraude. Além disso, se funcionários dessas instituições, cientes de que a fraude está em andamento, auxiliam na obtenção de atendimento ou medicamentos usando nomes falsos ou documentos falsificados, também podem ser considerados como envolvidos em fraude de seguro.

Ele exemplificou que, na fiscalização prática, foi constatado que traficantes de medicamentos levavam várias credenciais de garantia de assistência médica a um hospital para obter medicamentos, sem que os profissionais de saúde verificassem qualquer identificação ou procedimento de autorização, caracterizando “assistência a terceiros com nomes falsos ou atendimento e compra de medicamentos falsificados”.

Especificamente, as “Regras de Implementação” detalham as situações comuns de fraude individual, fornecendo uma “lista negativa” clara para aplicação da lei. Primeiramente, fraudes na obtenção de benefícios do seguro de saúde por meio de falsificação. Apresentar documentos falsos ou ocultar fatos relevantes para obter benefícios como assistência médica, tratamento de doenças crônicas ambulatoriais, doenças especiais, residentes de outras regiões, subsídios de maternidade, entre outros, pode resultar em punições por fraude. Em segundo lugar, o aluguel ou empréstimo de credenciais de garantia de assistência médica para obter lucro ilegal. Usar por longo prazo as credenciais de terceiros, aceitar devoluções em dinheiro, bens ou outros benefícios ilegais. Terceiro, o uso de identidade de terceiros para usufruir de benefícios do seguro, usando documentos ou prescrições de outros segurados, para obter benefícios de forma fraudulenta. Quarto, a obtenção repetida de benefícios, ocultando intencionalmente que despesas médicas já foram pagas pelo fundo de acidentes de trabalho ou por terceiros, e solicitando reembolso, sem devolução após aviso, configurando fraude.

Para evitar que instituições médicas designadas evitem a supervisão por meio de rescisões ou não renovação de contratos, as “Regras de Implementação” estabelecem mecanismos de inspeção antes da saída, permitindo que, ao solicitar a rescisão ou não renovação, a administração avalie o histórico do contrato, motivos da rescisão ou realize verificações completas das contas do fundo de seguro. Caso sejam detectadas violações legais ou uso indevido do fundo, as ações cabíveis devem ser tomadas antes da rescisão ou não renovação.

Gu Rong afirmou que, nos últimos anos, o setor de seguro de saúde tem mantido uma postura rigorosa de fiscalização, combinando ações de repressão com prevenção, e tem continuamente estabelecido um sistema de supervisão inteligente que cobre todas as fases e áreas, formando uma “tripla linha de defesa” e duas funções principais. As “três linhas de defesa” incluem: aviso prévio na ponta das instituições médicas, auditoria durante o processamento e supervisão administrativa após o uso, formando uma cadeia de ações coordenadas para interceptar ilegalidades em diferentes etapas; as “duas funções” referem-se ao fortalecimento das capacidades das autoridades administrativas e das instituições gerenciadoras, bem como das instituições médicas designadas. “Já desenvolvemos dezenas de modelos de supervisão baseados em big data”, afirmou Gu Rong. Para lidar com a complexidade do controle do fundo de seguro de saúde, que é extenso, com muitas partes e cadeia longa, utilizamos big data, inteligência artificial e outros métodos para resolver o problema de escassez de pessoal, construindo um banco de regras de supervisão inteligente e uma base de conhecimento para apoiar as auditorias. Além disso, capacitamos as instituições médicas designadas com alertas inteligentes prévios, para eliminar problemas em fase inicial e reduzir a ocorrência de irregularidades.

Segundo informações da coletiva, nos últimos cinco anos, os órgãos de seguro de saúde recuperaram aproximadamente 120 bilhões de yuans, demonstrando resultados significativos na supervisão do fundo. De acordo com o “Relatório Estatístico de Desenvolvimento do Setor de Assistência Médica até 2025” divulgado pela Administração Nacional de Seguro de Saúde, o sistema de seguro de saúde recuperou 34,2 bilhões de yuans no ano passado, e o sistema de supervisão inteligente recuperou 3 bilhões de yuans em perdas do fundo. Além disso, usando códigos de rastreamento de medicamentos para combater a revenda de “medicamentos de retorno” na cadeia, verificaram mais de 240 mil suspeitas, inspecionaram 124.7 mil instituições médicas designadas, e puniram 39.1 mil por irregularidades, além de colaborar com a polícia na resolução de 695 casos de revenda de “medicamentos de retorno” e prender 2.576 fraudadores profissionais.

Editor: Wu Qi

Revisor: Lin Xihe

【Fonte: Xinhua】

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