Combater claramente comportamentos fraudulentos como indução à hospitalização, revenda de medicamentos e outras práticas de fraude no seguro de saúde, as novas regras do sistema de saúde entram em vigor a partir de amanhã.

Com o aperfeiçoamento contínuo do sistema de seguro médico, surgiram continuamente alguns novos métodos de fraude e obtenção indevida de pagamentos do seguro médico. A 21 de março, o vice-diretor da Administração Nacional de Seguro Médico, Huang Huabo, revelou que, desde 2021, os departamentos de seguro médico em todos os níveis, através de tratamento por acordo e de sanções administrativas, recuperaram cumulativamente mais de 120B de yuans do fundo do seguro médico.

Na atualidade, o dinheiro dos cidadãos para “consultas médicas” e para “salvar vidas” vai receber novas regras de supervisão — as “Medidas de Implementação do Regulamento de Supervisão e Gestão da Utilização do Fundo de Seguro Médico” (a seguir, “Medidas de Implementação”) vão entrar em vigor a partir de 1 de abril de 2026.

Em conferência de imprensa realizada hoje, a Administração Nacional de Seguro Médico indicou que as “Medidas de Implementação” definem de forma concreta os principais problemas de fraude ao seguro médico que têm surgido nos últimos anos, como a indução de internamentos e a revenda de medicamentos, proporcionando uma base legal mais clara para combater a fraude e a obtenção indevida de pagamentos do seguro médico.

Comparativamente ao “Regulamento de Supervisão e Gestão da Utilização do Fundo de Seguro Médico” publicado em 2021, desta vez as “Medidas de Implementação” tratam separadamente instituições de saúde e farmácias designadas e indivíduos, clarificando os limites dos comportamentos de fraude ao seguro.

As “Medidas de Implementação” apontam que, quando instituições de saúde e farmácias designadas e os seus trabalhadores induzem ou orientam terceiros a procurar tratamento ou comprar medicamentos em nome de outras pessoas ou com informações falsas, por meio de persuasão, publicidade falsa, redução de custos, fornecimento de bens ou serviços adicionais, etc., pode ser considerado um caso de “induzir terceiros a procurar tratamento ou comprar medicamentos em nome de outras pessoas ou com informações falsas”, conforme previsto no regulamento.

Se uma instituição de saúde e farmácia designada e os seus trabalhadores, sabendo que outra pessoa tem por objetivo fraudar e obter indevidamente fundos do seguro médico, ainda assim a ajudem a procurar tratamento ou a comprar medicamentos em nome de outras pessoas ou com informações falsas, isso pode ser considerado um caso de “assistir terceiros a procurar tratamento ou comprar medicamentos em nome de outras pessoas ou com informações falsas”, conforme previsto no regulamento.

Além disso, se uma instituição de saúde e farmácia designada organizar outras pessoas para, utilizando o seguro médico, adquirirem medicamentos e consumíveis médicos para fraude ao seguro médico, e depois proceder ilegalmente à compra e venda; se incluir despesas não relacionadas com medicamentos no acerto com o fundo do seguro médico; se efetuar novamente o acerto de despesas já liquidadas, entre outras 5 categorias de atos, também será punida legalmente.

Relativamente aos atos de utilização do cartão de seguro médico por parte de indivíduos, as “Medidas de Implementação” esclarecem que, com base em comprovativos de serviços de medicamentos e tratamentos emitidos por instituições de saúde e farmácias designadas a outros segurados, bem como em receitas médicas para tratamento e compra de medicamentos, a prática, a título prolongado ou em múltiplas ocasiões, de recolher e vender medicamentos do seguro de saúde básico a objetos de transação não especificados, entre 6 tipos de condutas, pode ser considerada como existindo para o objetivo de fraudar e obter indevidamente fundos do seguro médico.

As “Medidas de Implementação” também esclarecem que, quando um departamento administrativo do seguro médico, no trabalho de supervisão do fundo, detetar 12 tipos de condutas suspeitas de violar a gestão da segurança pública ou de constituir crime, como organizar fraude ao seguro médico, revender medicamentos do seguro médico ou falsificar documentos para cometer fraude ao seguro médico, deve proceder à remessa oportuna às autoridades policiais.

De acordo com o “Relatório Rápido de Estatísticas do Desenvolvimento da Atividade do Seguro Médico em 2025” publicado pela Administração Nacional de Seguro Médico, em 2025, em todo o país, o sistema de seguro médico recuperou 34.2B de yuans do fundo do seguro médico; desse montante, foram recuperados e evitados 19k de yuans mediante auditoria e verificação dos serviços de gestão do seguro médico; foram confirmadas 1626 instituições envolvidas em fraude ao seguro médico; foram remetidos para autoridades judiciais 1678 casos, remetidos para comissões de inspeção disciplinar e de supervisão 190k casos, e remetidos para departamentos administrativos como saúde e serviços de saúde 590k casos; em conjunto com as autoridades policiais, foram investigados 3776 casos de seguro médico, e foram capturados 10357 suspeitos de crime; através do sub-sistema de supervisão inteligente, foram recuperadas perdas do fundo do seguro médico no valor de 30 mil milhões de yuans. Em 2025, em todo o país, foram atribuídos 155,8 mil yuans em recompensas por denúncias.

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Responsável: Cao Ruitong