Aumenta a supervisão da "Cartão de Medicamento Especial" Desvendando a cadeia de produção por trás da "proteção" sem licença

问AI · Como a cadeia de produção da indústria de cartões de medicamentos específicos sem licença pode contornar sistematicamente a supervisão financeira?

Repórter do China Economic Net Fan Hongmin, reportagem de Pequim

Os riscos de conformidade da cadeia de valor dos cartões de direitos como “cartões de medicamentos específicos” (“特药卡”), “cartões CAR-T”, etc., estão a chamar a atenção da supervisão.

Recentemente, a Autoridade de Supervisão Financeira da província de Hubei emitiu uma carta de aviso intitulada “Carta de aviso sobre a normalização, nas atividades de seguros, de benefícios contratuais fora do contrato concedidos ao tomador ou ao segurado na forma de ‘cartões de medicamentos específicos’, etc.” (a seguir, “Carta de aviso”). Está estritamente proibido, nas atividades de seguros, conceder benefícios fora do contrato ao tomador ou ao segurado na forma de “cartões de medicamentos específicos” e “cartões CAR-T”. E foi igualmente indicado que os fornecedores de cartões de direitos como medicamentos específicos são instituições terceiras, que não obtiveram habilitação para operações de negócios financeiros; os produtos relevantes, ao imitarem o desenho das cláusulas e as responsabilidades de indemnização dos produtos de seguros, são propensos a originar litígios entre consumidores e instituições terceiras e companhias de seguros.

Isto não é a primeira vez que a supervisão emite documentos sobre este tema. Já em novembro de 2024, a Autoridade de Supervisão Financeira da província de Henan tinha emitido um documento semelhante. Em 2025, o programa “3·15” da província de Guangdong também expôs o esquema “comprar seguro e receber um ‘cartão de medicamentos específicos’ em troca de comissão (reembolso)” como armadilha.

O repórter do “China Business News” realizou recentemente uma investigação e constatou que várias partes, incluindo empresas farmacêuticas, empresas de tecnologia de saúde, instituições de seguros e empresas de venda independentes, entre outras, constroem em conjunto a cadeia de produção de cartões de direitos de medicamentos específicos.

Profissionais entrevistados afirmaram ao repórter que, no quadro jurídico vigente, cartões de direitos como medicamentos específicos estão numa zona cinzenta: por um lado, não é fácil classificá-los diretamente como negócios de seguros; por outro, apresentam claramente características semelhantes às de seguros. Por trás, escondem-se riscos de conformidade, liquidação (pagamento), e defesa de direitos, etc. Como atualmente apenas algumas autoridades locais emitiram avisos de risco, isso também deixou o mercado num período de observação.

Alta simulação da lógica de seguros

“Segundo consta, a mencionada carta de aviso é um documento interno, emitido uniformemente pela supervisão de Hubei para todas as instituições de seguros da jurisdição durante o período do ‘3·15’, com o objetivo de orientar a regulamentação global do setor na operação. Como a nossa empresa é uma entidade diretamente gerida pela autoridade provincial de Hubei, por isso é a destinatária entre os alvos do documento.” Um responsável de uma instituição de seguros diretamente gerida em Hubei disse ao repórter.

Este é o segundo posicionamento claro das autoridades de supervisão a nível local sobre o problema de cartões de direitos como medicamentos específicos. Em novembro de 2024, a Autoridade de Supervisão Financeira de Henan já tinha enviado às instituições de seguros da sua jurisdição a “Notificação sobre a proibição de conceder benefícios contratuais fora do contrato ao tomador ou ao segurado na forma de ‘cartões de medicamentos específicos’, etc., nas atividades de seguros” (a seguir, “Notificação”), exigindo que as empresas de seguros de ramos de pessoas, na jurisdição, se abstivessem estritamente de conceder benefícios contratuais fora do contrato ao tomador ou ao segurado na forma de cartões de direitos como medicamentos específicos, etc., nas atividades de seguros.

Vale destacar que, nos documentos regulatórios acima referidos, a Autoridade de Supervisão Financeira de Hubei e a de Henan mencionaram ambas que os fornecedores de cartões de direitos como medicamentos específicos são instituições terceiras; como não obtiveram qualificações para operar negócios financeiros, e como os produtos relevantes imitam o desenho das cláusulas e das responsabilidades de indemnização de produtos de seguros, é fácil gerar litígios entre consumidores, instituições terceiras e companhias de seguros.

“‘Medicamentos específicos’ geralmente se refere a medicamentos específicos de alto custo para tratar doenças raras e doenças graves, que normalmente não estão no âmbito de reembolso do seguro médico comum ou têm taxas de reembolso muito baixas. ‘CAR-T’ é um método de terapia celular imunológica para um novo tipo de tratamento de imunoterapia contra o cancro, cujo preço também é muito alto.”

Tomemos como exemplo um “cartão de medicamentos específicos” com preço de 398 yuan para um prazo de 10 anos. A garantia de serviços de medicamentos prometida inclui 90 tipos de medicamentos específicos no mercado nacional e 30 tipos no exterior. No pagamento direto de medicamentos, a quota anual do produto é: 2M de yuan para medicamentos específicos no mercado nacional, 1M de yuan para medicamentos específicos no exterior, 1.2M de yuan para a terapia CAR-T…… O total de quotas é de 4,5 milhões de yuan. Além disso, no desenho, este “cartão de medicamentos específicos” também inclui cobertura de medicamentos, faixa etária, período de carência, declarações de saúde, percentagem de pagamento direto, etc., apresentando uma forma semelhante à de produtos de seguros.

Segundo apurou o repórter, a cadeia de produção de cartões de direitos como medicamentos específicos, no mínimo, inclui empresas farmacêuticas, empresas de tecnologia de saúde, instituições de venda terceiras e instituições de seguros, etc. Entre elas, as empresas farmacêuticas fornecem endosso de crédito e recursos farmacêuticos; as empresas de tecnologia de saúde são o fornecedor dos cartões de direitos e dos serviços de gestão de saúde; as instituições de venda terceiras concentram-se em vender para instituições, incluindo companhias de seguros, e para pessoas singulares; e as instituições de seguros, nas atividades de seguros, concedem ao tomador ou ao segurado benefícios contratuais fora do contrato na forma de cartões de direitos como medicamentos específicos, etc.

Dando um exemplo: os materiais relacionados a um cartão de medicamentos específicos do tipo medicamento inovador (original) obtidos pelo repórter indicam que este produto é fornecido por uma empresa que oferece serviços de gestão de saúde sob a denominação de “grupo de tecnologia de saúde”. As suas instituições parceiras incluem uma empresa farmacêutica central (de propriedade estatal) e uma empresa central do setor de seguros. Este grupo de tecnologia de saúde, através da assinatura de um “Acordo de cooperação para negócios de cartões de direitos de medicamentos específicos” com uma subsidiária de uma das empresas farmacêuticas estatais centrais acima referidas, obteve a qualificação de “fornecedor de serviços oficialmente autorizado em exclusivo na área de cartões de direitos de medicamentos específicos no seguro comercial” daquela subsidiária da empresa farmacêutica estatal central; e, quanto à cooperação com a empresa estatal central do setor de seguros acima referida, conforme o que disse o serviço ao cliente oficial do grupo de tecnologia de saúde, o “cartão de medicamentos específicos” do tipo medicamento inovador (original) é um cartão do canal dessa empresa estatal central de seguros, e a maior parte é vendida por essa empresa estatal central de seguros.

“Do ponto de vista da estrutura funcional, o mecanismo de dispersão do risco do ‘cartão de medicamentos específicos’, a cópia das cláusulas e o desenho das responsabilidades de indemnização simulam altamente a lógica de seguros. O artigo 2.º da ‘Lei dos Seguros’ define o seguro como um ‘arranjo institucional de reunir fundos, dispersar riscos e compensar perdas’. O mecanismo de funcionamento do ‘cartão de medicamentos específicos’ está altamente alinhado com isso.” Disse Zhao Yaping, diretor-geral de corretagem de seguros Yicheng e CMО, em entrevista ao repórter.

Na perspetiva de Zhao Yaping, “cartões de medicamentos específicos” também não podem ser reconhecidos diretamente como negócios de seguros, porque normalmente são embalados como “promessas de serviços” ou “pré-encomenda de produto”. Ou seja, o que o consumidor compra é o direito de garantir previamente o serviço de medicamentos, e não um contrato de transferência de risco. “Isso contorna, em termos formais, o âmbito de aplicação da ‘Lei dos Seguros’. Se for necessário reconhecer como ‘operação ilegal de negócios de seguros’, é preciso basear-se no artigo 89.º da ‘Lei dos Seguros’ e no ‘Regulamento sobre a proibição e cancelamento de instituições financeiras ilegais e das atividades de negócios financeiros ilegais’, mas atualmente não há uma interpretação judicial a nível do Supremo Tribunal Popular ou do Supremo Procurador-Geral que inclua explicitamente este tipo de produto. O setor financeiro só consegue limitar as instituições de seguros licenciadas; para as empresas de tecnologia de saúde terceiras sem licença, o seu poder de sanção direta é limitado, sendo necessário coordenar com vários departamentos, como a supervisão do mercado e a polícia.”

Zhong Chongming, antigo investigador adjunto do Instituto Nacional de Estudos do Seguro Médico da Universidade Médica da Capital, também tem uma opinião semelhante: “Cartões de direitos como medicamentos específicos não se chamam seguro, mas fazem infiltração em públicos amplos de pacientes de saúde e de públicos não padronizados, e a lógica de precificação tem conteúdo semelhante ao de seguros. Por isso, devem igualmente aceitar a supervisão financeira. Porém, o sujeito jurídico que os fornece no plano legal não obteve qualificação de licença financeira.”

Contornar sistematicamente a supervisão

Da “Notificação” emitida em 2024 pela Autoridade de Supervisão Financeira de Henan, até à exposição, em 2025, pelo programa “3·15” da província de Guangdong do esquema de comissão (reembolso) ao comprar seguros e receber “cartões de medicamentos específicos”, e depois à “Carta de aviso” emitida pela Autoridade de Supervisão Financeira de Hubei: durante 3 anos consecutivos, as autoridades de supervisão e as plataformas de supervisão pública têm levantado continuamente alertas de risco sobre cartões de direitos como medicamentos específicos. Quais riscos é que a cadeia de produção de cartões de direitos de medicamentos específicos esconde afinal?

Com base nos documentos regulatórios emitidos pela Autoridade de Supervisão Financeira de Hubei e pela de Henan, os riscos assinalados concentram-se em duas camadas: em primeiro lugar, a suspeita de conceder benefícios fora do contrato ao tomador ou ao segurado, que não estejam estipulados no contrato de seguro; em segundo lugar, a facilidade de gerar litígios entre consumidores e instituições terceiras e companhias de seguros.

Na perspetiva de profissionais do setor, durante o processo de venda de produtos na indústria de seguros, os ardis de marketing e a indução em erro nas vendas fazem com que os consumidores confundam o “cartão de oferta” com garantia de seguro. Assim, compram um seguro principal que não precisam para obter “um brinde”, ao mesmo tempo que se semeiam riscos para litígios posteriores entre consumidores, instituições terceiras e companhias de seguros.

O vice-diretor do Centro de Inovação e Gestão de Riscos da Universidade de Comércio Externo e Economia (Universidade de Economia e Negócios Externos), Long Ge, disse ao repórter que muitas instituições de seguros usam a oferta de “cartões de medicamentos específicos” como meio de conquistar e reter clientes. Aproveitando o apelo elevado de quotas de garantia de dezenas de milhões de yuan para “medicamentos específicos” de cada vez, reduzem a dificuldade de aquisição de clientes e aumentam a aderência dos clientes. No entanto, o próprio medicamento específico destina-se apenas a doenças graves como cancro e doenças raras; o público-alvo é, por natureza, pequeno. Além disso, quando se sobrepõe a taxa de incidência destas doenças e a taxa de utilização real dos medicamentos específicos correspondentes, a probabilidade de uso efetivo é extremamente baixa.

Zhao Yaping considera que os riscos escondidos por trás de cartões de direitos como medicamentos específicos incluem principalmente os seguintes pontos: em primeiro lugar, risco de liquidação (pagamento). Os fornecedores são frequentemente empresas de tecnologia de saúde com poucos ativos, com escala de operação pequena, capital relativamente fraco e sem suporte de atuariado. Alguns custos de tratamento por regime terapêutico de medicamentos específicos podem chegar a dezenas de milhares ou mesmo milhões de yuan; se a indemnização (reclamação) se concentrar, a pressão de solvência para o fornecedor será enorme. Em segundo lugar, risco de defesa de direitos. Surgem zonas de “ninguém assume a responsabilidade”: as empresas de vendas desaparecem, a autoridade de supervisão financeira não tem poder direto de execução administrativa, e a autoridade de supervisão do mercado trata isso como um litígio comercial comum. Em terceiro lugar, destruição do ecossistema do mercado. “Cartões de medicamentos específicos” são usados para, de forma disfarçada, devolver comissões, distorcendo as regras de concorrência dos produtos de seguros; as empresas de seguros entram em “concorrência interna” (corrida para reduzir custos/benefícios) para competir, e sem oferecer cartões de direitos torna-se difícil expandir negócios; oferecendo, enfrenta-se risco de conformidade. Na essência, isso é uma evasão sistemática de políticas regulatórias como “pagamento do seguro e manutenção do negócio (princípio de um por um)” (报行合一), etc.

Para onde vão os negócios das empresas terceiras de tecnologia de saúde?

Embora a supervisão tenha repetidamente atuado para alertar riscos e tenha interrompido irregularidades das instituições de seguros ao oferecer cartões de direitos como medicamentos específicos a consumidores de seguros, segundo a situação do mercado, não foi cortada a cadeia de produção de cartões de direitos como medicamentos específicos. O repórter notou que nos materiais de promoção destes cartões de direitos como medicamentos específicos no mercado se insiste em “o envelhecimento se agrava”, “as pessoas veem a saúde ficar cada vez mais cara”, “os medicamentos inovadores não são reembolsáveis, não se conseguem comprar, não se encontram” e afins.

“As necessidades reais dos consumidores existem de forma objetiva. O preço dos medicamentos específicos inovadores é elevado e a cobertura do seguro médico é limitada; os consumidores de facto têm a necessidade de obter garantia de medicamentos específicos por meios de baixo custo. Em certa medida, os cartões de direitos respondem às necessidades reais do mercado.” Disse Zhao Yaping.

Do ponto de vista das instituições participantes na cadeia de produção de cartões de direitos como medicamentos específicos, Zhao Yaping acredita que a concorrência no setor de seguros levou à necessidade de “uma arma de diferenciação”. Seguro de doenças graves e seguro médico têm uma homogeneização muito séria; as seguradoras precisam diferenciar-se em funcionalidades dos produtos. O “cartão de medicamentos específicos” preenche precisamente a lacuna de mercado da “garantia de medicamentos específicos de alto valor”.

Através do “cartão de medicamentos específicos” para fazer “captura de clientes com pagamento antecipado”, é possível, por um lado, garantir antecipadamente os canais de vendas; por outro, contornar, na forma de brinde de seguro, as restrições de conformidade da promoção comercial direta. E, em essência, as empresas de tecnologia de saúde estão a atuar como “intermediários de serviços de saúde”, obtendo a margem intermédia em meio às brechas regulatórias, com custos de violação muito baixos.

Então, qual é o caminho de conformidade para satisfazer esta necessidade, e para onde deve ir a cadeia de produção de cartões de medicamentos específicos no futuro?

“Há apenas dois caminhos de conformidade no futuro: ou os cartões incorporam a cobertura de medicamentos específicos como responsabilidade explícita, escrevendo-a em contratos regulares de seguros; ou todo o modelo é limpo e eliminado. No fim, operar com licença e ter contratos transparentes é a única saída.” Disse Long Ge.

Na perspetiva de Zhao Yaping, a direção de conformidade em primeiro lugar é desenvolver um seguro de despesas com medicamentos que seja adequado ao mercado, e as vendas independentes devem incorporá-lo no quadro regulatório de “seguros adicionais”. Em segundo lugar, incluir a garantia de medicamentos específicos no “seguro médico com responsabilidade adicional por medicamentos específicos”, exigindo que as seguradoras escrevam diretamente os direitos de medicamentos específicos nas cláusulas contratuais do seguro, integrando-os de forma uniforme na gestão atuária e das provisões técnicas. “Entre eles, o segundo caminho de conformidade elimina completamente esta camada intermédia das empresas terceiras de tecnologia de saúde, que é o maior impacto para a cadeia de produção existente, mas é também o mais completo na proteção do consumidor.”