Combater de forma firme e decisiva a indução à hospitalização, a revenda de medicamentos e outras ações fraudulentas no seguro de saúde, com as novas regulamentações que entram em vigor a partir de amanhã.

Com a contínua melhoria do sistema de saúde, novas formas de fraude e roubo de fundos de seguro médico têm surgido incessantemente. Em 21 de março, o vice-diretor da Administração Nacional de Seguros de Saúde, Huang Huabo, revelou que, desde 2021, os departamentos de seguros de saúde de todos os níveis recuperaram mais de 120 bilhões de yuans em fundos de seguro de saúde por meio de acordos e sanções administrativas.

Hoje, o dinheiro que as pessoas gastam para consultar um médico e salvar vidas recebeu uma nova regulamentação — o Regulamento de Supervisão e Gestão do Uso do Fundo de Garantia Médica (doravante referido como “Regulamento de Implementação”), que entrará em vigor em 1º de abril de 2026.

Na coletiva de imprensa realizada hoje, a Administração Nacional de Seguros de Saúde destacou que o Regulamento de Implementação aborda problemas destacados na fiscalização do seguro de saúde nos últimos anos, como indução à hospitalização e revenda de medicamentos, estabelecendo definições específicas e fornecendo uma base legal mais clara para combater fraudes e roubos de fundos de seguro de saúde.

Em comparação com o Regulamento de Supervisão e Gestão do Uso do Fundo de Garantia Médica publicado em 2021, o Regulamento de Implementação diferencia claramente as ações fraudulentas envolvendo instituições médicas designadas e indivíduos, delimitando os limites dessas condutas.

O Regulamento de Implementação afirma que, se uma instituição médica designada ou seus funcionários persuadirem, fizerem propaganda falsa, reduzirem custos, fornecerem bens ou serviços adicionais, e assim induzirem ou guiarem terceiros a se passarem por outros ou a obterem atendimento ou medicamentos falsamente, isso pode ser considerado uma situação de “induzir terceiros a se passarem por outros ou a obterem atendimento ou medicamentos falsamente”, conforme previsto na regulamentação.

Se uma instituição médica designada ou seus funcionários, cientes de que terceiros têm como objetivo fraudar o fundo de garantia médica, ajudarem esses terceiros a obter atendimento ou medicamentos falsamente, isso pode ser considerado uma situação de “auxiliar terceiros a se passarem por outros ou a obterem atendimento ou medicamentos falsamente”, conforme previsto na regulamentação.

Além disso, cinco tipos de condutas, como organizar terceiros para usar o seguro de saúde na compra de medicamentos ou materiais médicos de forma ilegal, adquirir ou vender esses produtos após a utilização do seguro, incluir despesas não médicas na liquidação do fundo, ou realizar recontabilizações de custos já liquidados, também serão punidas de acordo com a lei.

No que diz respeito ao uso do cartão de seguro de saúde por indivíduos, o Regulamento de Implementação especifica que comportamentos como usar documentos de serviços médicos ou prescrições emitidos por outros segurados de instituições médicas designadas, comprar ou vender medicamentos de forma contínua ou repetida para terceiros não específicos, podem ser considerados como tendo como objetivo fraudar o fundo de garantia médica.

O Regulamento de Implementação também esclarece que, se as autoridades administrativas de saúde detectarem, durante a fiscalização do fundo, atividades como organização de fraudes, revenda de medicamentos do seguro, falsificação de documentos ou outras ações que possam constituir violações à ordem pública ou crimes, devem encaminhar imediatamente esses casos às autoridades policiais.

De acordo com o “Relatório Estatístico de Desenvolvimento do Sistema de Garantia Médica 2025” divulgado pela Administração Nacional de Seguros de Saúde, em 2025, o sistema de seguros de saúde do país recuperou um total de 34,2 bilhões de yuans em fundos de seguro, sendo 27,8 bilhões de yuans recuperados por auditoria e revisão, com 1.626 instituições fraudulentas identificadas, 1.678 encaminhadas às autoridades judiciais, 19.000 às agências de disciplina e inspeção, e 59.000 às autoridades de saúde. Além disso, as forças policiais investigaram 3.776 casos de fraude, prendendo 10.357 suspeitos. Por meio do sistema de fiscalização inteligente, foram recuperados 3 bilhões de yuans em fundos de seguro. Em 2025, o país também distribuiu um total de 1,558 milhão de yuans em recompensas por denúncias.