A Administração Nacional de Seguros de Saúde interpreta as novas regras de supervisão do fundo de seguro de saúde: traça uma "linha vermelha" contra fraudes e abusos

O fundo de saúde (medicina) é o “dinheiro para tratar” e o “dinheiro para salvar vidas” das pessoas. Proteger a segurança do fundo de saúde (medicina) tem um significado importante. As “Medidas de Implementação para o Regulamento sobre a Supervisão e Gestão da Utilização do Fundo do Seguro de Saúde”, divulgadas pela Administração Nacional de Seguro Médico, entrarão em vigor a partir de 1 de abril, tornando ainda mais detalhadas as “linhas vermelhas” da supervisão do fundo.

	Por que são emitidas as medidas de implementação? Que conteúdos elas incluem? A Administração Nacional de Seguro Médico realizou, a 31 de março, uma conferência de imprensa para explicação, respondendo às preocupações da sociedade.

	Melhorar o nível de supervisão refinada do fundo

	“Nos últimos 5 anos, os departamentos de seguro médico de todos os níveis recuperaram cerca de 1200 mil milhões de yuan de fundos de seguro médico, com resultados notáveis no trabalho de supervisão do fundo.” Huang Huabo, vice-diretor da Administração Nacional de Seguro Médico, disse que, ao mesmo tempo, as reformas nos métodos de pagamento do seguro médico, a promoção do sistema de seguro de cuidados de longa duração, etc., também trouxeram novos desafios de supervisão, e os problemas e dificuldades enfrentados na prática de aplicação da lei para a supervisão do fundo do seguro médico ainda precisam de ser resolvidos.

	As medidas de implementação que entram agora em vigor têm 5 capítulos e 46 artigos. Estabelecem disposições detalhadas sobre a utilização do fundo, a supervisão e gestão, a responsabilidade legal, entre outros aspectos. Trata-se de um aperfeiçoamento adicional do “Regulamento sobre a Supervisão e Gestão da Utilização do Fundo do Seguro de Saúde”, fornecendo uma base legal mais operacional para a supervisão do fundo.

	Por exemplo, relativamente aos pontos difíceis de supervisão que surgem nas reformas dos métodos de pagamento do seguro médico — como esquemas de codificação e faturação excessivas, decomposição das hospitalizações, transferência de custos, etc. —, as medidas de implementação esclarecem o reconhecimento da perda do fundo, o reconhecimento do momento em que ocorre a perda e os métodos de cálculo da perda do fundo.

	A supervisão do fundo do seguro médico envolve vários elos, como tratamento de acordos, sanções administrativas e responsabilização penal. Huang Huabo disse que, para questões de “obstrução” como sobreposição de responsabilidades e falta de articulação, as medidas de implementação clarificam os limites de responsabilidades e os fluxos de articulação, melhorando a eficácia da supervisão do fundo do seguro médico e o nível de legalidade.

	No que diz respeito às sanções, as medidas de implementação seguem o princípio de conjugar rigor com benevolência, evitando a abordagem “tamanho único”. Estabelecem normas de aplicação para não punir situações ligeiras e o modo de tratamento para primeira violação com punição cautelosa. Por exemplo, em caso de primeira violação, com consequências prejudiciais ligeiras e correção atempada, pode não haver sanção administrativa.

	Atacar com prioridade dois grandes tipos de fraude no seguro médico

	Gu Rong, diretor da divisão de supervisão do fundo da Administração Nacional de Seguro Médico, apresentou que as medidas de implementação terão como foco principal combater problemas de fraude no seguro médico praticados através de métodos como “buscar e levar de carro”, “reduzir/gratificar despesas” e “oferecer comida e bens ao comprar medicamentos”, bem como a revenda de medicamentos e problemas de compra e venda ilegal de “medicamentos de devolução/retorno”.

	As medidas de implementação definem que, quando instituições médicas e de medicamentos credenciadas (ponto fixo) induzem e orientam outras pessoas a consultar-se ou comprar medicamentos em nome de outrem ou com informações falsas, por meio de persuasão, publicidade falsa, redução de despesas de forma irregular, ou fornecimento de bens/serviços adicionais, tal pode ser reconhecido como fraude ao seguro médico.

	Para os segurados, se souberem que outras pessoas praticam fraude ao seguro médico, mas ainda participarem em atividades organizadas por elas relacionadas com o uso do fundo do seguro médico, e aceitarem presentes de bens, redução de despesas ou fornecimento de serviços adicionais, podem ser punidos por fraude ao seguro médico.

	Quanto aos abusos do “medicamento de devolução/retorno”, as medidas de implementação estabelecem uma definição clara. Por exemplo, se pessoas seguradas revenderem medicamentos, consumíveis médicos, itens de serviços médicos, etc., já pagos pelo fundo do seguro médico, isso pode ser reconhecido como revenda de medicamentos.

	Como devem ser reconhecidos os revendedores de “medicamentos de devolução/retorno” e outros profissionais que praticam fraude ao seguro médico? Gu Rong disse que, quando uma pessoa, de forma prolongada ou por várias vezes, compra e vende medicamentos do seguro médico de base para destinatários de transações não especificados, pode ser reconhecido como fraude ao seguro médico com finalidade.

	“Um segurado vai simultaneamente a uma instituição médica e de medicamentos credenciada para receber atendimento e receitar medicamentos, com mais de dez documentos/comprovativos do seguro médico nas mãos. Mesmo depois de os trabalhadores da instituição médica e de medicamentos credenciada identificarem claramente a anomalia, se não verificarem as informações de identificação ou fizerem de ‘ajudantes’, também pode ser reconhecido como fraude ao seguro médico.” Gu Rong disse que os códigos de rastreabilidade de medicamentos podem servir como base para recolha de prova e aplicação da lei por parte dos departamentos do seguro médico.

	Além disso, as medidas de implementação também detalham e clarificam situações comuns em que pessoas utilizam de forma ilegal ou irregular o fundo do seguro médico, incluindo: usufruir repetidamente de benefícios, usufruir dos benefícios do seguro médico de outra pessoa, arrendar os próprios comprovativos do seguro médico para obter ganhos ilegais, e inventar factos para obter vários benefícios do seguro médico, entre outros.

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Editor responsável: Shi Xiuzhen SF183