De "zona de risco" a "mar azul de valor": como o seguro com doenças preexistentes está a remodelar o mercado de seguros de saúde

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Impulsionado pela procura intensa do mercado, o desenvolvimento de seguros para pessoas com doenças pré-existentes no país está a avançar a grande velocidade. O grupo abrangido de pessoas com doenças pré-existentes tem vindo a aumentar continuamente. Não só os doentes com doenças comuns como hipertensão, diabetes e outras passaram a ter produtos de seguros de saúde que podem subscrever, como até alguns doentes que já recuperaram de cancro foram incluídos no âmbito de proteção de produtos inovadores.

No futuro, é possível que os seguros para pessoas com doenças pré-existentes venham a abranger mais grupos que ainda não são cobertos por seguros comerciais, tornando-se um meio importante para os residentes lidarem com riscos de saúde e fornecendo uma base sólida para a construção de uma “China Saudável”.

Repórter desta revista / Lin Sen

O doente Xiao Zhang, após cirurgia por cancro da tiróide, ao fazer o controlo de rotina, descobriu um seguro contra recidiva concebido especificamente para pessoas no período pós-cirurgia. O prémio anual era apenas equivalente ao custo de um café por semana. Ele assinou imediatamente a apólice. Esta cena resulta do produto inovador “Yu Jia Wu You”, lançado recentemente pela China Taiping Insurance e pela Universidade de Fudan. O produto não só oferece proteção contra recidiva, como integra serviços de gestão da saúde em todo o processo.

No âmbito dos seguros de saúde tradicionais, pessoas do tipo “não-padrão” como o Xiao Zhang são frequentemente excluídas da proteção, dependendo apenas das suas próprias poupanças para fazer face às despesas médicas futuras. A situação do Xiao Zhang não é um caso isolado; por trás está um problema comum de proteção enfrentado por centenas de milhões de pessoas com doenças pré-existentes. Actualmente, a indústria está a formar um consenso fundamental: o maior contributo para o crescimento incremental do mercado de seguros de saúde depende, em grande medida, da capacidade de servir o grupo de pessoas com doenças pré-existentes que foi anteriormente posto fora do alcance.

O seguro para pessoas com doenças pré-existentes, que durante muito tempo foi visto como “zona proibida” da indústria, está agora a entrar numa trajetória de crescimento explosivo, tornando-se o motor central para impulsionar a transformação do sector. Em 2024, a dimensão do mercado chinês de seguros para pessoas com doenças pré-existentes ultrapassou 12 mil milhões de yuans (1.200 milhões), com um crescimento de 50% em relação ao ano anterior. Por detrás deste dado está uma transformação profunda, passando de “proteger pessoas que são saudáveis” para “proteger a saúde das pessoas”.

A mudança lógica de “opção” para “questão obrigatória”

Porque é que os seguros para pessoas com doenças pré-existentes estão a tornar-se um novo foco de explosão? O impulso motriz fundamental provém de uma contradição profunda entre o modelo tradicional de seguros e as mudanças na estrutura de saúde da população.

Ding Junfeng, vice-presidente executivo da Taikang Online, afirmou que a lógica de conceção dos produtos de seguros de saúde enfrenta um ajuste fundamental. “No passado, baseava-se principalmente na lógica do risco, focando-se em segurados de saúde padrão. Porém, com as mudanças na estrutura populacional, a proporção de pessoas em ‘estado de saúde não-padrão’ continua a aumentar, tornando a inovação do lado da oferta uma inevitabilidade.” Os dados indicam que cerca de 40% das pessoas são classificadas como “pessoas não-padrão” devido a problemas de saúde; a sua forte necessidade de proteção tem estado durante muito tempo sem resposta.

A razão pela qual a indústria tem de atacar esta “zona proibida” assenta em três lógicas realistas.

Em primeiro lugar, a base de procura continua a expandir-se e a estrutura a mudar. Até ao final de 2024, a população na China com 60 anos ou mais atingia 310 milhões, representando 22% da população total; a taxa de incidência de doenças não transmissíveis em idosos é de 75%, e cada idoso sofre em média de 2,3 doenças crónicas. Ao mesmo tempo, as doenças crónicas apresentam uma tendência clara de rejuvenescimento; há muitos jovens que, devido a anomalias de saúde, são excluídos dos seguros de saúde tradicionais.

Em segundo lugar, há uma transformação essencial na lógica do mercado. Durante muito tempo, os seguros de saúde comerciais dependeram do modelo de “espremer a nata” (“撇奶油”), ou seja, de selecionar rigorosamente os segurados saudáveis para controlar o risco. Contudo, com o envelhecimento da população, a proporção de saúde segurável continua a descer, e o modelo anterior atingiu o seu teto de crescimento. A indústria precisa de alargar a “pool” de risco, passando de “seleção de risco” para “assunção de risco”.

Em terceiro lugar, oportunidade de mercado gerada por uma lacuna de proteção evidente e por uma vontade de pagamento clara. O “Relatório de Investigação sobre Inovação em Seguros para Pessoas com Doenças Pré-existentes (2025)” mostra que o custo médio de tratamento do grupo de pessoas com doenças pré-existentes na China é de 87.625 yuans, cerca de 2,1 vezes o rendimento disponível médio por residente em 2024. Mais de 90% das despesas de tratamento dependem de poupanças pessoais, e 13,3% dos doentes precisam de contrair empréstimos junto de familiares e amigos. Ao mesmo tempo, mais de 75% das pessoas com doenças pré-existentes esperam que o seguro cubra as doenças já existentes e estão dispostas a pagar mais, em média anual, prémios superiores a 4.000 yuans.

Do ponto de vista das políticas, esta transformação também conta com apoio claro. Em setembro de 2025, a Administração Estatal Reguladora de Seguros Financeiros (National Financial Regulatory Administration) indicou explicitamente, no “Parecer sobre o Impulsionamento do Desenvolvimento de Alta Qualidade dos Seguros de Saúde”, que se deve incentivar o desenvolvimento de produtos que beneficiem o grupo de pessoas com doenças pré-existentes e o grupo de doenças raras. A orientação das políticas evoluiu de “incentivo” para “regulação”, removendo obstáculos institucionais ao desenvolvimento da indústria.

Para o mercado de seguros de saúde sob pressão de crescimento, as pessoas com doenças pré-existentes já não são “uma opção”; são uma “questão obrigatória”. Ao apostar neste domínio, construir um sistema de proteção mais abrangente e capaz de satisfazer necessidades diferenciadas está a tornar-se um caminho-chave para a indústria procurar um novo polo de crescimento.

Da “inovação de produto” à “reconstrução da ecologia”

Perante o enorme potencial do mercado e a orientação clara das políticas, “como subscrever de forma eficaz” tornou-se a chave para quebrar o impasse nos seguros para pessoas com doenças pré-existentes. Atualmente, a indústria está a desenvolver práticas em torno de três tipos de modelos centrais de gestão de risco (foco em controle preventivo), e com base nisso promove uma inovação abrangente de produtos, serviços e ecossistema. O mercado está a passar de avanços pontuais para uma reconstrução sistémica.

No que toca ao modelo de subscrição, a indústria formou principalmente três vias. A primeira é o modelo de repartição comum de âmbito acessível, representado por “Hui Min Bao”, que, apoiando-se em grandes “pools” de risco, permite uma cobertura ampla das pessoas com doenças pré-existentes. A segunda é o bloqueio de longo prazo, representado por “seguros médicos de longo prazo com taxa ajustável”, em que o risco futuro é gerido através de contratos de longo prazo. A terceira é uma abordagem de “gestão precisa” direcionada para doenças específicas, controlando o risco dentro de um intervalo quantificável através de cláusulas minuciosamente detalhadas.

Estes modelos geram uma inovação ativa de produtos. Desde 2024, a área de seguros médicos tem mostrado três tendências principais: “simplificação do dever de informar”, “alargamento da idade” e “expansão das responsabilidades”. Entre elas, os seguros médicos de gama média tornaram-se um elo fundamental entre a assistência acessível e a medicina de qualidade; o avanço central reside em aplicar políticas de subscrição mais flexíveis aos doentes com doenças crónicas comuns, como hipertensão e nódulos.

A intensa concorrência no mercado deu origem a estratégias de produtos diferenciados. Cada companhia de seguros recorreu a táticas próprias e peculiares para inovar em produtos:

O seguro de recidiva pós-cirurgia do cancro da tiróide “Yu Jia Wu You”, lançado pela China Taiping (China Taibao) em colaboração com a Universidade de Fudan, integra profundamente a proteção do risco e serviços de gestão da saúde em todo o processo; a plataforma de transferência para internamento em centros de encaminhamento (Shang Hai Zhuan Yuan) em conjunto com a seguradora Pacific Health Insurance, apoiando-se em dados clínicos de cerca de 200.000 doentes, desenvolveu um seguro de recidiva de cancro da mama com preços que podem ser definidos com precisão, ultrapassando limitações tradicionais de fases; a Taikang Online tem vindo a expandir continuamente a série “Hao Xiao Bao”, incorporando terapias de ponta como CAR-T na proteção dos produtos de linfoma; a Ai Xin Life Insurance explorou, em parceria com hospitais, um modelo combinado de “seguro + gestão de saúde” no âmbito de doenças específicas; a Ping An Health, através das suas capacidades de dados e tecnologia, construiu a série “Zhong Min Bao”, que já se tornou um representante de seguros acessíveis para atender o público de não-padrão.

A inovação não se limita aos produtos; estende-se a uma reconstrução abrangente de serviços e ecossistema. No nível dos serviços, a indústria está a passar de “compensação após o evento” para a gestão do risco de saúde “antes do evento”. Um exemplo típico é o projeto de gestão de nódulos pulmonares em colaboração entre a Pacific Health Insurance e o Hospital Huaxi: através de modelos de IA, realiza-se a estratificação por fases e classificação de tipos do risco de nódulos, para corresponder proteções e serviços diferenciados a pessoas com diferentes níveis de risco, alcançando “nódulos visíveis e ansiedade invisível”; por sua vez, a Taikang Online criou uma equipa composta de “seguro + medicina + tecnologia”, aprofundando a investigação sobre doenças para apoiar o desenho de produtos e serviços.

A mudança mais profunda está na construção do ecossistema, ou seja, passar de fornecer “um único produto” para criar um ecossistema de ciclo fechado de “medicina, medicamentos, reabilitação, cuidados de enfermagem, saúde e seguros”. A People’s Insurance Health Insurance (PICC Health) investiu na criação de uma empresa de gestão de saúde; usando esta nova plataforma como ponto de apoio, criou um sistema de serviços de proteção em saúde médica com ciclo fechado “medicina + medicamentos + reabilitação + enfermagem + saúde + seguros”, aprofundando a integração do seguro com a gestão de saúde na ecologia.

O vice-gerente geral da Pacific Health Insurance, Guo Chao, afirmou que os seguros médicos de gama média estão a tornar-se um importante suporte para ligar recursos de saúde especializados; o seu valor está em satisfazer necessidades abrangentes dos utilizadores por “bom médico, bons medicamentos e bons serviços”. Este tipo de planeamento ecossistémico permite oferecer aos utilizadores uma solução única para todo o ciclo de saúde.

Apenas uma rutura sistémica consegue avançar com estabilidade e chegar longe

O desenvolvimento rápido de “seguros para pessoas com doenças pré-existentes” não é um caminho sem dificuldades. A inovação enfrenta, de forma direta, uma série de desafios severos que vão além dos seguros de saúde tradicionais. Estes desafios estão enraizados em diferenças na natureza do risco e concentram-se em aspetos centrais como base de dados, lógica atuarial e controlo do risco.

A escassez de dados e o “modelo de ilhas” limitam a base atuarial. A história de operação da China no setor de seguros de saúde é relativamente curta, sobretudo faltando dados de experiência a longo prazo e de alta qualidade, específicos para diferentes tipos de doença e fases do percurso da doença. Além disso, os dados médicos em si costumam estar dispersos em hospitais e departamentos de seguro médico, com baixo nível de padronização e pouca capacidade de ligação e partilha. Tomando como exemplo as doenças raras, há falta grave de dados sobre taxas de incidência, custos de tratamento a longo prazo e efeitos prognósticos; por isso, as seguradoras não conseguem construir modelos precisos de risco, o que constitui um obstáculo fundamental ao desenvolvimento de produtos.

A lógica atuarial sofre uma mudança fundamental. Como apontou o atuário-chefe Lin Hai da ZhongAn Insurance, os seguros de saúde tradicionais dependem da “lei dos grandes números”, precificando com base em dados gerais como taxas macro de incidência da população saudável. Já os seguros para pessoas com doenças pré-existentes têm de detalhar extremamente por dimensões como tipo de doença, fase da doença e estado de controlo, integrando dados micro como custos de tratamento e probabilidades de recidiva de cada subgrupo; a complexidade atuarial e os requisitos de granularidade de dados aumentam em progressão geométrica.

A seleção adversa e o risco moral são significativamente agravados. Como a doença já existe, a certeza do risco é muito maior do que nos seguros tradicionais. Isto desencadeia um risco de seleção adversa ainda mais destacado. Por exemplo, o doente pode ocultar a verdadeira gravidade do estado da doença ou a história do tratamento para obter aceitação na subscrição, e após subscrever pode procurar imediatamente indemnizações elevadas, deteriorando ainda mais a distribuição de saúde no “pool” de risco.

A questão da precificação cai num dilema de “duas dificuldades”. O “caráter especulativo” (ou seja, a incerteza de quando ocorre o sinistro de risco) dos seguros tradicionais é a fonte do seu valor de alavancagem. Já para pessoas com doenças pré-existentes, o aparecimento da doença torna-se quase um evento certo, reduzindo muito o espaço de alavancagem do seguro. Se o preço for demasiado alto, perde atração no mercado; se for demasiado baixo para captar clientes, também irá corroer diretamente o lucro de subscrição, tornando o negócio insustentável.

Perante estes desafios multidimensionais, a indústria procura uma rutura sistémica através da inovação em coordenação. As seguradoras próprias promovem a transição de “compensação após o evento” para “intervenção antes do evento”; no nível regulatório, sustenta-se o princípio de “tolerância prudente”, incentivando a inovação enquanto se aperfeiçoam os quadros institucionais e a construção de plataformas de dados; a colaboração industrial também está a reforçar-se, como no caso da ShuiDiaoBao, que em conjunto com 18 seguradoras iniciou conjuntamente a “Aliança de Produtos Acessíveis” para promover o desenvolvimento padronizado. A superação do gargalo exige que seguradoras, regulação e indústria construam em conjunto as bases ecológicas; só assim os desafios poderão ser convertidos num modelo de negócio comercial sustentável.

Acompanhar “China Saudável”

O desenvolvimento de seguros para pessoas com doenças pré-existentes não diz respeito apenas à transformação e inovação do setor de seguros; é também um apoio estratégico importante para a estratégia “China Saudável”. Como foi dito pelo antigo vice-secretário do Comité do Conselho da extinta China Banking and Insurance Regulatory Commission (CBIRC) e vice-presidente Zhou Yanli: “Desenvolver seguros para pessoas com doenças pré-existentes é uma prática concreta dos princípios de ‘o povo em primeiro lugar’ e de ‘desenvolvimento de alta qualidade’ no ‘14.º Plano Quinquenal’ e ‘15.º Plano Quinquenal’; é também uma medida-chave para a indústria seguradora alargar a cobertura e servir a garantia da subsistência das pessoas.”

No contexto de uma era de “o povo em primeiro lugar e China Saudável”, o desenvolvimento de alta qualidade dos seguros para pessoas com doenças pré-existentes será uma escolha inevitável para a indústria seguradora chinesa avançar para um sistema de proteção mais inclusivo e mais preciso. Será também uma forma importante da indústria seguradora servir as estratégias nacionais e cumprir responsabilidades sociais. Da situação de “ser posto fora” até “ter cobertura e possibilidade de tratamento”, os seguros para pessoas com doenças pré-existentes estão a escrever um novo capítulo do desenvolvimento de alta qualidade do setor segurador chinês.