A Administração Nacional de Seguros de Saúde interpreta as novas regras de supervisão do fundo de seguro de saúde: traça uma "linha vermelha" contra fraudes e abusos

O Fundo de Seguro Médico é o “dinheiro para ver um médico” e o “dinheiro para salvar vidas” das pessoas. Proteger a segurança do Fundo de Seguro Médico tem uma importância crucial.

As “Medidas de Implementação para as Regras de Supervisão e Gestão da Utilização do Fundo do Seguro Médico”, publicadas pela Administração Nacional do Seguro Médico, entram em vigor a partir de 1 de abril, detalhando ainda mais a “linha vermelha” da supervisão do fundo.

Porque é que foram publicadas as medidas de implementação? Que conteúdos elas incluem? A Administração Nacional do Seguro Médico realizou, a 31 de março, uma conferência de imprensa para interpretar o documento, respondendo às preocupações da sociedade.

Melhorar o nível de supervisão do fundo de forma mais pormenorizada

“Nos últimos 5 anos, os departamentos de seguro médico de todos os níveis recuperaram cerca de 1200 mil milhões de yuan de fundos de seguro médico, e os resultados do trabalho de supervisão do fundo são notáveis.” Huang Huabo, vice-diretor da Administração Nacional do Seguro Médico, disse que, ao mesmo tempo, as reformas dos métodos de pagamento do seguro médico, a promoção do sistema de seguro de cuidados de longa duração, etc., também trouxeram novos temas para supervisão, e os problemas e dificuldades enfrentados na prática de execução da supervisão e aplicação do fundo do seguro médico ainda precisam de ser resolvidos.

As presentes medidas de implementação, que entrarão em vigor, incluem 5 capítulos e 46 artigos, estabelecendo disposições mais detalhadas sobre a utilização do fundo, a supervisão e gestão, a responsabilidade legal, entre outros aspetos. Trata-se de um aperfeiçoamento adicional das “Regras de Supervisão e Gestão da Utilização do Fundo do Seguro Médico”, proporcionando uma base legal mais operacional para a supervisão do fundo.

Por exemplo, relativamente aos pontos difíceis de supervisão que surgiram nas reformas dos métodos de pagamento do seguro médico, como codificação e falsificação excessivas (“alta codificação e encaixe indevido”), fragmentação da hospitalização, transferência de custos, etc., as medidas esclarecem a identificação de perdas do fundo, a identificação do momento em que ocorre a perda do fundo e os métodos de cálculo da perda do fundo.

A supervisão do Fundo de Seguro Médico envolve múltiplas etapas, incluindo tratamento de acordos, sanções administrativas e responsabilização criminal. Huang Huabo disse que, em relação aos “obstáculos” existentes, como sobreposição de responsabilidades e falta de articulação adequada, as medidas clarificam os limites de responsabilidades e o processo de articulação, melhorando a eficácia da supervisão do Fundo de Seguro Médico e o nível de governação baseada no direito.

No que diz respeito às sanções, as medidas de implementação mantêm a política de equilíbrio entre rigor e benevolência, evitando a abordagem “uma medida para todos”, e clarificam as normas de aplicação para casos ligeiros em que não se deve punir, bem como o modo de tratamento para a primeira infração em que se deve punir com prudência. Por exemplo, em casos de primeira infração, com consequências prejudiciais ligeiras e em que haja correção atempada, pode não haver lugar a sanção administrativa.

Atacar com foco dois grandes tipos de fraude no seguro (“骗保”)

Gu Rong, diretor do Departamento de Supervisão do Fundo da Administração Nacional do Seguro Médico, apresentou que, desta vez, as medidas de implementação irão visar principalmente os problemas de fraude no seguro através de métodos como “busca e entrega de carro para carro” (“carro leva, carro traz”), “reduções ou isenções de custos” e “oferecer arroz e farinha, óleo e vegetais” na compra de medicamentos, bem como questões de revenda de medicamentos e de compra e venda ilegal de “medicamentos que retornam” (“回流药”).

As medidas estabelecem que, no caso de instituições médicas e farmacêuticas designadas, ao induzirem e orientarem terceiros a falsificar a identidade ou a procurar tratamento ou comprar medicamentos de forma fictícia, por meio de persuasão, publicidade falsa, reduções não conformes, fornecimento de bens ou serviços adicionais, etc., isso pode ser considerado como fraude no seguro (“欺诈骗保”).

Quanto aos segurados, se souberem que outras pessoas estão a cometer fraude no seguro e, ainda assim, participarem em atividades por elas organizadas que envolvem a utilização do Fundo de Seguro Médico, e aceitarem bens oferecidos, reduções de custos ou fornecimento de serviços adicionais, podem ser punidos por fraude no seguro (“欺诈骗保”).

Relativamente à desordem dos “medicamentos que retornam”, as medidas estabelecem definições claras. Por exemplo, se pessoas seguradas revenderem medicamentos, consumíveis médicos e projetos de serviços médicos já pagos com fundos do seguro médico, isso pode ser considerado como revenda de medicamentos.

Como reconhecer a conduta de pessoas do setor de venda de medicamentos, os chamados “drug dealers” (“薬贩子”) e outros profissionais que revendem “medicamentos que retornam”, cometendo fraude no seguro? Gu Rong disse que, no caso de indivíduos comprarem e venderem repetida ou frequentemente medicamentos de seguro médico básico para objetos de transação não especificados, pode ser considerado como fraude no seguro com o objetivo de obter benefícios (“欺诈骗保为目的”).

“Um segurado, em simultâneo, com mais de dez cartões ou comprovativos do seguro médico na mão, vai a uma instituição médica ou farmacêutica designada para consultar e obter medicamentos; após os funcionários da instituição médica ou farmacêutica designada detetarem claramente irregularidades, mesmo assim não verificarem as informações de identificação ou fizerem de ‘ajudante’, isso também pode ser considerado como fraude no seguro.” Gu Rong disse que o código de rastreabilidade dos medicamentos pode servir de base para a obtenção de provas e para a execução por parte dos departamentos do seguro médico.

Além disso, as medidas de implementação também detalham e clarificam claramente situações comuns em que indivíduos utilizam indevidamente o Fundo de Seguro Médico de forma ilegal ou irregular, incluindo a obtenção repetida de benefícios, o aproveitamento de benefícios do seguro médico de terceiros, o arrendamento dos próprios comprovativos do seguro médico para ganhos ilegais, e a falsificação de factos para obter vários tipos de benefícios do seguro médico, entre outras.

（Da fonte: China Securities Journal）