50万 seguro de doenças graves causa agitação na reivindicação, como definir "informação verdadeira"?

（Fonte: Economic Reference News）

Há alguns anos, subscrevi um seguro de doença grave no valor de 500 mil yuan. Alguns anos mais tarde, infelizmente fui diagnosticada com um tumor maligno. No entanto, a seguradora recusou o pagamento com o fundamento de que, no momento da subscrição, não foi informado o histórico familiar de tumores — este é um caso de recurso em segunda instância de um litígio contratual de seguros de saúde que foi recentemente julgado em audiência pública pelo Tribunal Financeiro de Pequim.

Este não é um caso isolado. De acordo com estatísticas não exaustivas, cerca de 70% dos casos de seguros de pessoas estão relacionados com o esclarecimento e a determinação do dever do tomador de seguros de prestar informações verdadeiras no momento da subscrição. Como se deve determinar o âmbito do dever do tomador de seguros de cumprir a obrigação de informar com veracidade? O tumor é uma doença que pode ser transmitida geneticamente através da geração parental? A tramitação deste caso procura precisamente encontrar respostas para este problema comum que aflige tanto a indústria seguradora quanto os consumidores.

Pagar ou não pagar? As opiniões das partes envolvidas divergem

Em agosto de 2022, a Sra. Huang subscreveu um seguro de doença grave junto de certa seguradora, acordando um capital segurado de 500 mil yuan e a isenção do prémio subsequente após o diagnóstico de doença grave. Em janeiro de 2025, a Sra. Huang foi diagnosticada com cancro do pulmão adenocarcinoma. A Sra. Huang solicitou à referida seguradora o pagamento da indemnização, mas foi recusada. Em seguida, a Sra. Huang intentou uma ação contra a referida seguradora no Tribunal de Chaoyang, em Pequim.

A seguradora argumentou: a Sra. Huang ocultou deliberadamente, no momento da subscrição, o histórico hereditário familiar de tumores — a sua mãe sofrera de cancro da mama e cancro do ovário, e a sua avó materna sofrera de cancro do pulmão. A Sra. Huang sabia que existia um elevado risco familiar hereditário de grandes tumores, mas não o informou com veracidade no momento da subscrição; subjectivamente, houve intenção deliberada. Por conseguinte, não concorda com todos os pedidos da Sra. Huang.

Já segundo a lembrança da Sra. Huang, no momento da subscrição, ela informou o vendedor de seguros de que os seus familiares tinham sofrido de tumores; no entanto, esse vendedor não fez perguntas adicionais e detalhadas, e também não recusou que ela continuasse a subscrever o produto em causa. Com a ajuda desse vendedor, a Sra. Huang completou o processo de subscrição online.

O tribunal de primeira instância decidiu a favor dos pedidos da Sra. Huang, proferindo, de acordo com a lei, uma sentença determinando que a referida seguradora pagasse 500 mil yuan de capital segurado, devolvesse os prémios e isentasse a Sra. Huang do pagamento dos prémios subsequentes, mantendo o contrato de seguro em vigor. A seguradora, inconformada com a sentença de primeira instância, interpôs recurso para o Tribunal Financeiro de Pequim.

“Se informou com veracidade” tornou-se o foco do litígio

Em 13 de março, o Tribunal Financeiro de Pequim, em um ponto itinerante de julgamento no Financial Street, realizou uma audiência pública sobre este caso. Segundo os jornalistas presentes no local, “se o apelado violou o dever do tomador de seguros de informar com veracidade” tornou-se o foco de controvérsia deste processo.

O dever do tomador de seguros de informar com veracidade significa que, aquando da celebração do contrato de seguro, o tomador tem a obrigação de informar com veracidade ao segurador, sobre as circunstâncias relevantes do segurado ou do objeto segurado, para que o segurador possa avaliar com precisão se deve assumir o risco e com que taxas deve fazê-lo.

O juiz presidente, Hâo Dí, vice-presidente do gabinete de registo do Tribunal Financeiro de Pequim, disse aos jornalistas que, na lei dos seguros da China, se aplica o “princípio da informação mediante perguntas”: de forma simples, “a seguradora pergunta o que, o tomador de seguros responde o que”. A seguradora deve formular perguntas claras e eficazes, devendo o conteúdo das perguntas ter um âmbito razoável e ser claro e inequívoco.

“Contudo, neste caso, o que o apelante perguntou na ficha eletrónica individual de subscrição foi se o segurado sofre atualmente ou já tiver sofrido de uma doença hereditária, e não se perguntou sobre o histórico familiar de tumores; além disso, a definição de ‘doença hereditária’ no contrato de seguro também não inclui qualquer menção ao histórico familiar de tumores. Além disso, quer do ponto de vista de conhecimentos médicos profissionais, quer da perceção do consumidor comum de produtos financeiros, não é possível concluir que ‘histórico familiar de tumores’ seja ‘doença hereditária’”, afirmou Hâo Dí.

Outro foco do caso é também a eficácia do conteúdo e do modo de questionamento do “histórico familiar de tumores”. Os jornalistas souberam que o vendedor contactado pela Sra. Huang no momento da subscrição era um corretor de seguros, e não um agente autorizado de uma determinada seguradora.

De acordo com as disposições relevantes do “Regulamento de Gestão da Atividade de Vendas de Seguros”, os corretores de seguros também são profissionais de vendas de seguros. Hâo Dí afirmou que, por um lado, as questões colocadas ao tomador pelo corretor de seguros não podem ser diretamente equiparadas às perguntas da seguradora; por outro lado, quando a seguradora aceita que os seus vendedores autorizados façam perguntas ao tomador, os efeitos jurídicos do cumprimento do dever de informação por parte da Sra. Huang devem também ser atribuídos à referida seguradora. A Sra. Huang informou com veracidade o vendedor de que os seus familiares tinham tido tumores, e o vendedor não fez perguntas adicionais e detalhadas, nem recusou a continuação da subscrição do produto em causa. Assim, com base nas provas constantes dos autos, não é possível concluir que a Sra. Huang tenha violado o dever de informar com veracidade.

No fim, o Tribunal Financeiro de Pequim proferiu a sentença no próprio dia: indeferiu o recurso, mantendo a decisão de primeira instância.

Hâo Dí disse que, neste caso, a Sra. Huang não ocultou a situação de doença da mãe no momento da subscrição; exigir que o consumidor informe proactivamente conteúdos para além das cláusulas de questionamento é demasiado exigente. Não deve entender-se que a seguradora tenha cumprido o princípio máximo da boa-fé, nem é favorável à proteção dos direitos dos consumidores financeiros, nem ao desenvolvimento sustentável do setor de seguros de saúde.

Recomendações do juiz: os itens que a seguradora pergunta devem ser claros e “sem ambiguidades”

Na realidade, este caso não é isolado. A Sra. Huang admitiu que não esperava que o processo de indemnização tivesse sido tão conturbado. “Pesquisei na internet e descobri que há muitos casos semelhantes ao meu.”

Hâo Dí afirmou de forma direta que a intervenção profunda e a forte promoção da tecnologia na indústria de seguros impactam profundamente e alteram todos os elos tradicionais, como a subscrição, a aceitação do risco e a indemnização; além disso, tornam o cumprimento e a determinação do dever do tomador de seguros de informar com veracidade ainda mais complexos. Segundo estatísticas, cerca de 70% dos casos de seguros de pessoas envolvem a clarificação e a determinação do dever do tomador de seguros de informar com veracidade, e o resultado dessa determinação tem efeitos subversivos sobre o segurador e o segurado.

Em relação às seguradoras, Hâo Dí considera que, no modelo chinês do “princípio da informação mediante perguntas”, a seguradora deve definir, de forma razoável, clara e inequívoca o âmbito das matérias que pergunta ao tomador. Quando houver termos técnicos, a seguradora deve fornecer avisos e explicações; não pode abusar do direito de formular perguntas para alargar arbitrariamente o âmbito do questionamento, nem usar linguagem ambígua.

“Além disso, a redação das cláusulas tem de ser clara e inequívoca, especialmente no que diz respeito às cláusulas de exclusão de responsabilidade: é necessário cumprir plenamente as obrigações de aviso prévio e de explicação clara. Este é um motivo de litígio relativamente comum nos casos de indemnização por seguros, para além do dever de informar com veracidade”, disse Hâo Dí.

Hâo Dí também apresentou conselhos sinceros ao tomador de seguros. Ela disse que, antes de subscrever, o tomador deve ter um conhecimento claro sobre os seus antecedentes próprios ou de outros segurados, e ler cuidadosamente os itens questionados no boletim de informação prévia para subscrição de saúde. “Se considerar que tem alguns sintomas que podem estar relacionados com determinadas cláusulas de conteúdo, é melhor esclarecer further se é necessário informar.” Ela alertou especialmente o tomador para informar com veracidade; caso contrário, pode ter de pagar custos e sacrifícios maiores pelos futuros litígios.

(O estagiário Xu Yufān também contribuiu para este artigo)

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