Várias seguradoras vendem seguros e oferecem cartões de benefícios, alertadas pela supervisão

O repórter do nosso jornal, Leng Cuihua

A Autoridade Nacional de Supervisão e Administração Financeira da China, no departamento de supervisão da Província de Hubei (a seguir, “departamento de supervisão financeira de Hubei”), recentemente emitiu um “ofício de aviso” intitulado “sobre a normalização do oferecimento de benefícios fora do contrato aos tomadores de seguros ou segurados sob formas como ‘cartões de medicamentos especiais’ durante atividades de negócios de seguros”, que visa diretamente as práticas irregulares de algumas companhias de seguros na atividade comercial, ao oferecer aos consumidores cartões de benefícios como “cartões de medicamentos especiais” e “cartões CAR-T”.

Na verdade, já houve, anteriormente, alertas desse tipo de risco por parte de reguladores em várias regiões. Profissionais da indústria consideram que a disponibilização de serviços de valor acrescentado pelas seguradoras é a direção que a supervisão incentiva, mas o “seguro+” não é uma combinação sem limites: é necessário respeitar escrupulosamente o limite de conformidade.

É proibido oferecer cartões de benefícios de forma irregular

O departamento de supervisão financeira de Hubei afirmou que, no trabalho de supervisão recente, foram identificados casos em que algumas companhias de seguros, durante atividades de negócios de seguros, oferecem aos consumidores cartões de benefícios como “cartões de medicamentos especiais” e, entre outros, isso pode configurar o fornecimento de benefícios que não estão estipulados no contrato de seguro para o tomador do seguro ou o segurado. Para regular a ordem do mercado e prevenir riscos operacionais e riscos de conformidade, a referida autoridade deixou claro que é proibido, de forma irregular, oferecer aos consumidores de seguros cartões de benefícios como “cartões de medicamentos especiais” e “cartões CAR-T”.

“Medicamentos especiais” geralmente se refere a medicamentos de alta especialidade e alto custo para tratar doenças raras e doenças graves, que normalmente não estão no âmbito de reembolso do seguro médico comum ou em que a taxa de reembolso é muito baixa. “CAR-T”, por sua vez, é um método de tratamento com células imunológicas para câncer, de tipo novo; o seu preço também é muito elevado.

Segundo a descrição, os fornecedores de cartões de benefícios como “cartões de medicamentos especiais” e “cartões CAR-T” são instituições terceiras. Essas instituições não obtiveram qualificações para operar negócios financeiros; os produtos relacionados imitam o desenho de cláusulas e responsabilidades de indemnização dos produtos de seguros, o que facilmente gera disputas entre consumidores, instituições terceiras e companhias de seguros.

O cofundador do BestLawyers, Li Shitong, afirmou ao repórter do “China Securities Journal” que quando as seguradoras compram “cartões de medicamentos especiais” a empresas de serviços médicos e outros terceiros, os seus custos costumam ser mais baixos; porém, com o pretexto de “um limite de cobertura de dezenas de centenas de milhares de yuan”, utilizam o fornecimento de cartões de benefícios como meio de atrair clientes e mantê-los, o que apresenta riscos elevados de conformidade e de operação.

Por um lado, as instituições terceiras não são instituições financeiras licenciadas, mas o desenho dos cartões de benefícios é altamente semelhante ao dos produtos de seguros: prometem cumprir os benefícios quando o consumidor contrair uma doença específica e precisar de comprar medicamentos ou realizar tratamento; na essência, a função aproxima-se de uma função de seguro. Por outro lado, os consumidores tendem a considerar que o cartão de benefícios oferecido é uma extensão da cobertura do produto de seguro, acreditando erroneamente que a seguradora garantirá e cumprirá o pagamento; mas tais benefícios não são incluídos no contrato de seguro e são fornecidos totalmente pela instituição terceira. Se a instituição terceira não conseguir cumprir, é muito provável que surjam disputas em múltiplas partes.

Por isso, o departamento de supervisão financeira de Hubei esclareceu quatro “proibições”: é proibido, incluindo, oferecer cartões de benefícios aos consumidores no âmbito de atividades de negócios de seguros; é proibido adquirir, armazenar e distribuir cartões de benefícios para fins de prospeção (convites), promoção de vendas e visitas de acompanhamento; é proibido, durante a divulgação e explicação dos produtos de seguros, vincular os cartões de benefícios à companhia de seguros; é proibido confundir, com “argumentação substitutiva”, funções como subsídios para medicamentos especiais e reembolso de despesas alegadas pelo cartão de benefícios com as responsabilidades de cobertura dos produtos de seguros, exagerando de forma disfarçada as responsabilidades do seguro e enganando os consumidores de seguros.

É necessário esclarecer os limites do serviço

É proibido que as seguradoras ofereçam cartões de benefícios, mas isso não significa que os reguladores proíbam as seguradoras de prestarem serviços; o que se pretende é delimitar os limites. O departamento de supervisão financeira de Hubei afirmou: “Incentiva-se a exploração de operações diferenciadas, fornecendo serviços de gestão de saúde que cumpram as disposições da supervisão.”

“Encouraja-se cada companhia de seguros a, com base em conformidade com a lei e nas condições regulatórias, segmentar as necessidades dos clientes, explorar medidas para disponibilizar serviços diferenciados que atendam a diferentes perfis populacionais. É necessário ter em atenção a distinção entre serviços legais de valor acrescentado e a concessão de benefícios fora do contrato de seguro de forma ilegal e irregular, mantendo o limite de conformidade e sendo proibido fornecer aos clientes serviços de valor acrescentado que violem as disposições de supervisão.” O departamento de supervisão financeira de Hubei afirmou.

Na prática, como é que as seguradoras podem delimitar os limites para oferecer aos consumidores serviços de valor acrescentado legais e verdadeiramente úteis? Li Shitong afirmou que esses serviços devem ser estritamente baseados nas disposições do “Regulamento sobre a gestão de seguros de saúde” e das “Medidas sobre a regulamentação dos serviços de gestão de saúde das companhias de seguros” e, além disso, devem ser serviços diretamente relacionados com a apólice em si; não podem ser serviços sem relação.

Um responsável relacionado de uma filial de uma companhia de seguros de pessoas em Pequim afirmou ao repórter do “China Securities Journal” que, na prática, para distinguir o limite entre serviços legais de valor acrescentado e a concessão de benefícios fora do contrato de seguro de forma ilegal e irregular, principalmente é necessário observar três níveis. Em primeiro lugar, analisar o modelo de cooperação. Serviços legais de valor acrescentado como “corredor verde para assistência médica” e “gestão de saúde”, fornecidos pela seguradora, normalmente são implementados por meio de acordos de cooperação assinados pela matriz da companhia de seguros com instituições terceiras, e o conteúdo do serviço costuma ficar claramente incluído no contrato de seguro. Se a instituição terceira tiver problemas, a seguradora deverá garantir o cumprimento, substituir a instituição e continuar a assumir a responsabilidade. Esse formato é chamado de cooperação “de empresa para empresa”, sendo a companhia de seguros a parte que assume, em última instância, a responsabilidade.

Em segundo lugar, verificar se é “incorporado em contrato”. Os serviços legais de valor acrescentado são listados nas cláusulas do contrato de seguro ou assinados separadamente por um contrato de serviço. Por exemplo, o “Regulamento sobre a gestão de seguros de saúde” permite que os serviços de gestão de saúde sejam contratados de forma separada e incluídos no contrato; os serviços incluídos no contrato têm eficácia jurídica.

Em terceiro lugar, observar o sujeito de aquisição. Os cartões de benefícios que foram suspensos pela supervisão desta vez, em geral, são comprados por conta própria por uma filial da seguradora ou por um indivíduo junto de uma instituição terceira; os seus termos imitam os de um seguro, mas não são seguro.

Em suma, o critério central é se a seguradora assume responsabilidade jurídica contínua pelo cumprimento do serviço e se o inclui na gestão contratual. Ao contratar, os consumidores também precisam identificar com cuidado para evitar serem induzidos em erro por discursos de marketing como “cartões de benefícios com alta cobertura oferecidos de forma gratuita”.

(Editar: Qian Xiaorui)

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