Forçados a vender medicamentos a perda, as farmácias rurais do Texas procuram novas táticas de sobrevivência

Crystal McEntire vive duas vidas.

Todas as manhãs, ela acorda para cuidar da fazenda da sua família, perto do topo do Texas Panhandle, que abriga um rebanho de gado Red Angus.

Mas, após as manhãs de trabalho na fazenda, ela troca as calças de fazenda por jeans de farmácia, disse ela, e dirige 42 km até à Farmácia Hyland’s, em Wheeler County — uma das duas farmácias que possui — uma viagem que descreveu como um momento de descompressão.

“Tudo depende da sua mentalidade, porque é muita coisa. Quando estou na farmácia, foco na farmácia. E quando estou cuidando do gado, foco em carregar o gado na guia,” disse McEntire.

McEntire nunca planeou possuir tanto um negócio de gado quanto farmácias. Mas, à medida que os lucros da sua farmácia diminuíram desde que a abriu em 2009, ela precisou usar o McEntire Red Angus — o negócio de gado da sua família na fronteira de Sweetwater, Oklahoma — para sustentar suas farmácias.

As dificuldades de McEntire não são únicas. O Texas enfrentou encerramentos de farmácias na última década. Em 2023, 60% dos condados do Texas não tinham uma farmácia. Em 2025, mais de 4,3 milhões de texanos viviam em “desertos de farmácias”, ou seja, precisavam viajar mais longe para chegar a uma farmácia do que a um supermercado. E, segundo a Associação de Farmácias do Texas, uma farmácia fecha por semana no estado.

As farmácias rurais são as mais afetadas por essa perda de lucro devido às suas receitas menores em comparação com as farmácias corporativas e urbanas. Agora, essas farmácias rurais estão adotando estratégias inovadoras — como negócios de gado e lojas de presentes — para se manterem abertas.

Os PBMs (“gestores de benefícios de farmácia”) são “empresários. Eles não são farmacêuticos. Para eles, é um negócio. Eles não estão tão investidos nessas pessoas quanto eu,” disse Tilton.

Tanto as Farmácias Hyland’s quanto a Dana’s Pharmacy estão impedindo que dois condados se tornem desertos de farmácias. Sem esses negócios, vários outros condados vizinhos que não têm farmácias também perderiam acesso.

Ser residente em um deserto de farmácia significa ter acesso menos consistente a medicamentos, vacinas e cuidados liderados por farmacêuticos. Também implica pior adesão aos medicamentos, levando ao agravamento de condições crônicas e resultados de saúde globais, segundo pesquisa da Ohio State University.

“Para alguns deles, cuidei da vovó e do vovô, e cuido da mãe e do pai deles… eles são meus amigos e vizinhos,” disse Tilton. “Quando você trabalha em uma grande cadeia ou loja grande numa cidade grande, você não conhece essas pessoas, nem conhece suas vidas como conhecemos nessas pequenas cidades.”

“Temos que ter o gado”

Possuir ambos os negócios veio naturalmente para McEntire. Ela cresceu numa fazenda e, quando começou a faculdade de farmácia, passava os dias de semana fazendo cursos e os fins de semana em casa, cuidando do gado com o marido.

McEntire segue os passos de seus pais, que também dependiam de duas fontes de renda — um negócio de gado e uma empresa de perfuração de petróleo. Ambos os negócios eram uma rede de segurança um para o outro. Nos primeiros anos da década de 2010 — os primeiros anos em que ela operava ambos os negócios — a receita da Hyland’s sustentava as operações do McEntire Red Angus. Agora, a empresa de gado mantém sua farmácia funcionando.

“Quando o campo de petróleo estava bom, o gado estava ruim, ou vice-versa,” disse McEntire sobre o modelo de negócios dos pais. “Sinto que, agora, você precisa ser diversificado. Para estar no negócio de farmácia, temos que ter o gado.”

McEntire não é a única farmacêutica independente que recorre a outras fontes de renda para sustentar seus lucros farmacêuticos em declínio. A farmácia de Tilton em Spur, uma cidade de 900 habitantes, vende medicamentos prescritos e de venda livre, além de produtos para cabelo, roupas, presentes e outros itens sob demanda. Se ela souber que há um chá de bebê na cidade, por exemplo, ela fará estoque de presentes para bebês. Ela quer começar a vender injeções de Botox aos clientes, e está obtendo uma licença.

“Fica cada vez mais difícil a cada ano, e há mais concorrência por causa das grandes PBMs de encomendas pelo correio,” disse Tilton.

Para Tilton e McEntire, o aspecto mais difícil de manter suas farmácias independentes abertas são as baixas taxas de reembolso das PBMs.

A troca entre uma PBM e uma farmácia começa quando um cliente entrega seu cartão de seguro ao farmacêutico; muitos cartões de seguro listam a empresa PBM. Quando os clientes pagam por um medicamento, as PBMs já determinaram quanto o segurador e o cliente pagarão pelo remédio e quanto a farmácia será reembolsada pela venda.

Em 2025, as empresas-mãe das três maiores PBMs nos EUA estavam entre as 13 maiores empresas da Fortune 500, que classifica as maiores empresas dos EUA por receita.

Como essas PBMs controlam a maior parte das reivindicações de medicamentos no país, para muitas prescrições, as farmácias não têm escolha senão aceitar as taxas que essas PBMs lhes oferecem. É um “negócio de aceita ou recusa,” como disse Tilton, porque é a única oportunidade de fornecer medicamentos que salvam vidas a muitos clientes — mesmo que isso signifique vender o medicamento com prejuízo.

“O farmacêutico não tem absolutamente nenhum controle,” disse Tilton. “(As PBMs) sabem o que está acontecendo. Nós não.”

As farmácias rurais não são as únicas instituições afetadas por essas taxas das PBMs. As taxas das PBMs em qualquer farmácia — seja em um hospital, numa farmácia de propriedade de uma empresa ou numa farmácia de encomenda pelo correio — têm alta probabilidade de serem determinadas por uma dessas três PBMs.

“Se você é menor, se é independente, se tem uma receita mais frágil, você é mais suscetível às pressões que podem acontecer quando uma entidade maior entra no sistema,” disse Charles Miller, diretor de políticas de saúde e mobilidade econômica na Texas 2036, um think tank não partidário. “Não diria que é uma história exclusivamente rural — é uma história desproporcionalmente rural.”

Consequências de um deserto de farmácias rurais

As farmácias rurais atendem desproporcionalmente populações mais velhas e de renda mais baixa em comparação com as urbanas. Elas funcionam não apenas como pontos de venda de medicamentos, mas também como centros comunitários, oferecendo ajuda em diversas questões.

McEntire, por exemplo, recentemente encomendou as jardineiras favoritas de um cliente porque ele não tem internet em casa nem cartão de crédito. Ela respondeu às perguntas de pessoas ansiosas que acabaram de sair do hospital e foram informadas de que tinham câncer. Em muitos casos, as pessoas vão à farmácia antes da emergência no hospital, simplesmente por familiaridade, disse McEntire.

“Conectamos melhor com eles. Não apenas seguimos para o próximo paciente,” afirmou McEntire.

Tanto McEntire quanto Tilton acreditam que o medo de criar um deserto de farmácias é um grande motivador para manterem suas lojas abertas. Tilton viaja 38 km até uma farmácia vizinha — em King County — para ajudar a preencher prescrições em um lar de idosos com 60 camas, então fechar seu negócio teria efeitos em cadeia além de sua cidade natal, Dickens County.

A falta de acesso a uma farmácia faz com que as pessoas fiquem sem medicamentos ou prolonguem o uso, segundo pesquisadores da Ohio State University. Para alguns texanos rurais, a farmácia por encomenda pelo correio não é uma opção viável devido à falta de acesso à banda larga.

McEntire teve seis clientes que deixaram a Hyland’s Pharmacy para preencher suas prescrições em farmácias corporativas ou de encomenda pelo correio. Mas ela disse que todos esses seis pacientes voltaram para a Hyland’s logo depois.

McEntire acredita que isso aconteceu porque os pacientes rurais valorizam farmácias independentes que podem atender melhor às suas necessidades específicas. Por exemplo, um casal que saiu da Hyland’s voltou depois que o Walmart só preencheu uma de suas prescrições de cada vez, obrigando-os a fazer a viagem de duas horas várias vezes por semana.

As farmácias rurais independentes oferecem um atendimento ao cliente melhor do que seus pares corporativos e de encomenda pelo correio, disse McEntire. Uma de suas pacientes foi prescrita um medicamento para pressão arterial contendo uma substância à qual ela é alérgica. McEntire percebeu o problema e defendeu que o medicamento mais seguro fosse coberto pelo seguro.

“Conhecia minha paciente, conhecia seus problemas,” disse McEntire. “A farmácia é uma indústria que pode te curar ou te matar. Se eu te der o remédio errado, pode te matar. Se eu te der o remédio certo, posso te curar.”

Tilton não considerou seriamente fechar sua loja. Ela possui a Dana’s Pharmacy há 30 anos e planeja se aposentar em nove anos, quando completar 70. Mas, se não conseguir vender a farmácia, prefere mantê-la até não poder mais, porque não quer que sua comunidade fique sem farmácia.

McEntire, por sua vez, considerou fechar sua segunda farmácia em Shamrock, também em Wheeler County. Mas ela sabe que, se fizer isso, seus funcionários perderão seus salários, disse McEntire.

“Sei que eles precisam do salário para colocar comida na mesa de suas famílias,” afirmou McEntire. “É um peso enorme.”

Mais transparência nas taxas de reembolso

Os legisladores do Texas aprovaram várias leis que impactam a relação entre PBMs e farmácias, mas pouco fizeram para resolver a questão central de taxas de reembolso mais justas.

Uma lei, aprovada no ano passado, oferece proteções às farmácias em seus contratos com as PBMs. Outra, também aprovada no ano passado, proíbe “cláusulas de gagueira,” que anteriormente impediam os farmacêuticos de informar os pacientes se o medicamento era mais acessível em outro lugar.

Mas farmacêuticos e defensores acreditam que mais pode ser feito para garantir que as farmácias possam operar de forma independente, sem depender de outras fontes de renda. RoxAnn Dominguez, presidente da Associação de Farmácias do Texas, apoiou ambas as leis, mas disse que os legisladores estaduais e federais precisam aprovar leis que impeçam as PBMs de pagar de forma inadequada os farmacêuticos e aumentem a transparência nas taxas de reembolso das PBMs.

Ela observou que alguns estados, como Ohio e Califórnia, adotam um modelo de PBM de taxa fixa, que paga às farmácias uma taxa fixa e transparente por reivindicação. Ela acha que um sistema semelhante poderia ser eficaz no Texas.

“Acredito que a maioria das pessoas só quer transparência,” disse Dominguez. “Se todos estiverem recebendo o mesmo pagamento, então o que realmente vai competir é o serviço, e quem faz o melhor pelos pacientes.”

Muitos farmacêuticos e defensores esperam por uma reformulação do sistema de PBMs. Mas Miller acredita que os apoiadores de uma mudança no sistema de PBMs devem ter cuidado ao colocar toda a culpa pelo funcionamento atual em uma pessoa ou organização específica.

“Uma coisa comum é olhar para uma PBM e dizer, ‘não gostamos do que está acontecendo com as PBMs,’ e a próxima conclusão natural seria dizer, ‘bem, essa PBM está agindo mal’ ou ‘não gostamos disso,’” disse Miller. “No final, precisamos analisar as regras que criamos em torno das PBMs, e se não gostamos de como elas se comportam, provavelmente foi porque criamos um sistema ruim.”

Enquanto isso, Tilton e McEntire continuarão tentando manter suas farmácias abertas por meio de suas lojas de presentes e negócios de gado.

Recentemente, foi aprovado um projeto para um centro de dados perto de Spur por uma empresa de inteligência artificial. Tilton está animada com a possibilidade de novas empresas chegando à região. Mas isso também pode atrair farmácias corporativas, representando uma ameaça potencial ao seu negócio.

“Essa é a estratégia deles — tentar nos expulsar, os pequenos,” disse Tilton.

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Esta história foi originalmente publicada pela Texas Tribune e distribuída em parceria com a Associated Press.