Implementação básica de 95% ou mais dos casos de internação de curta duração com pagamento por tipo de doença. O esquema de agrupamento 3.0 está chegando, qual é o próximo foco da reforma?

Quase 95% dos casos de hospitalização de curto prazo já são pagos por diagnóstico! O plano de agrupamento 3.0 está chegando, qual será o foco da próxima reforma?

Em 16 de março, a Administração Nacional de Seguros de Saúde publicou o Boletim Estatístico de Desenvolvimento do Sistema de Proteção à Saúde até 2025.

O boletim mostra que, até o final de 2025, o esquema de agrupamento 2.0 para pagamento por diagnóstico foi implementado em todas as regiões de coordenação, atingindo aproximadamente 95% dos casos de hospitalização de curto prazo pagos por diagnóstico em nível nacional, com mais de 80% do fundo de coordenação de internações coberto por pagamento por diagnóstico.

Desde 2019, a Administração Nacional de Seguros de Saúde tem promovido a reforma do método de pagamento por diagnóstico. Em dezembro do ano passado, realizou-se a Conferência Nacional de Trabalho em Saúde em Pequim, na qual foi definido que, em 2026, será lançado o esquema de agrupamento 3.0 para pagamento por diagnóstico.

O especialista sênior em seguros de saúde, Tian Haoling, afirmou em entrevista por escrito ao jornal “Diário Econômico” em 16 de março que, após a implementação quase completa do pagamento por diagnóstico, a reforma entrou na fase de “construção completa”, saindo do estágio de “estruturação básica”.

Tian Haoling: É necessário reduzir ainda mais as diferenças nos padrões de pagamento entre regiões

Após a implementação quase total do pagamento por diagnóstico, qual será o foco da próxima reforma?

Tian Haoling disse ao “Diário Econômico”: “Acredito que a próxima fase se concentrará totalmente na ‘melhoria da qualidade e eficiência’, com foco em quatro dimensões.”

Primeiro, aprofundar a colaboração e romper barreiras regionais. Com a implementação do esquema de agrupamento 2.0, o próximo passo é promover a coordenação regional das políticas de pagamento e sua detalhamento. Especialmente para atendimentos fora da região, é necessário reduzir ainda mais as diferenças nos padrões de pagamento, alcançando uma igualdade de tratamento na mesma cidade, facilitando a mobilidade de pessoas e a atenção médica hierarquizada. O esquema de agrupamento 3.0, mais detalhado, também está sendo avaliado de forma mais científica.

Segundo, ampliar os cenários e preencher as lacunas nos atendimentos ambulatoriais. Atualmente, a reforma cobre principalmente internações de curto prazo. No futuro, acelerará a expansão para atendimentos ambulatoriais e cuidados de longo prazo, explorando a combinação de pagamento por pessoa com gestão de doenças crônicas, além de vincular o seguro de cuidados prolongados à qualidade do serviço, construindo um sistema de proteção ao longo de todo o ciclo da doença.

Terceiro, capacitar com inteligência digital e aprimorar o modelo de supervisão. Utilizando big data e inteligência artificial, a mudança será de uma avaliação baseada em dados históricos para uma monitorização inteligente em tempo real e com previsão. Estabelecendo mecanismos de ajuste dinâmico, responder rapidamente a novos medicamentos e tecnologias, garantindo que os padrões de pagamento acompanhem o desenvolvimento clínico.

Quarto, orientar o valor e promover o benefício mútuo entre os três setores (medicina, seguro de saúde e farmácia). A reforma passará de uma ferramenta de controle de custos para uma orientação de “medicina baseada em valor”. Melhorando mecanismos como negociações de casos excepcionais e pagamentos excluídos, incentivando as instituições médicas a melhorar a qualidade e controlar custos, alcançando benefício mútuo para o seguro, os provedores de saúde e os pacientes.

No ano passado, recuperaram-se 2,74 bilhões de yuans de fundos de seguro de saúde por denúncia

Em relação ao número de segurados, até o final de 2025, o número de participantes do seguro de saúde básico atingiu 1.330.681.4 milhões, um aumento de 4,06 milhões em relação ao ano anterior, com uma taxa de participação de 95%. O seguro de saúde dos trabalhadores atingiu 385,607 milhões de participantes, enquanto o seguro de residentes atingiu 942,120 milhões.

Em termos de receitas e despesas, em 2025, o fundo de seguro de saúde básico (incluindo o seguro de maternidade) teve uma receita total de 3.587,311 bilhões de yuans e uma despesa total de 3.000,938 bilhões de yuans, aumentando respectivamente em 106,316 milhões e 33,346 milhões de yuans em relação ao ano anterior.

O fundo de seguro de saúde básico dos trabalhadores (incluindo o seguro de maternidade) teve uma receita de 2.464,671 bilhões de yuans, sendo 1.831,766 bilhões de yuans provenientes do fundo de coordenação; as despesas totalizaram 1.935,231 bilhões de yuans, com 1.357,417 bilhões de yuans de despesas do fundo de coordenação.

O fundo de seguro de saúde básico dos residentes urbanos e rurais teve uma receita de 1.122,640 bilhões de yuans e despesas de 1.065,707 bilhões de yuans.

No que diz respeito à supervisão do fundo de seguro, em 2025, o sistema nacional de seguros recuperou 34,2 bilhões de yuans, incluindo 27,8 bilhões de yuans recuperados por auditoria e verificação, com 1.626 instituições de fraude identificadas, 1.678 encaminhadas às autoridades judiciais, 19.000 às agências de disciplina e fiscalização, e 59.000 às autoridades de saúde. As investigações conjuntas com a polícia resultaram na apreensão de 10.357 suspeitos, e o sistema de supervisão inteligente recuperou 3 bilhões de yuans em perdas.

Em 2025, foram distribuídos 1,558 milhões de yuans em recompensas por denúncias, e 2,74 bilhões de yuans de fundos de seguro de saúde foram recuperados por denúncias.