Várias seguradoras que vendem seguros com cartões de benefícios receberam alertas das autoridades reguladoras

Repórter: Leng Cuihua

A Administração Nacional de Supervisão Financeira (以下简称“Administração de Supervisão Financeira de Hubei”) recentemente emitiu uma carta de aviso intitulada «Sobre a padronização das atividades de negócios de seguros na concessão de benefícios fora do contrato, como o uso de “cartões de medicamentos especiais”». A carta aponta diretamente para a conduta irregular de algumas seguradoras ao oferecerem aos consumidores cartões de direitos, como “cartões de medicamentos especiais” e “CAR-T”, durante suas atividades comerciais.

Na verdade, várias autoridades reguladoras já alertaram para esses riscos anteriormente. Especialistas do setor consideram que oferecer serviços de valor agregado é uma direção incentivada pela supervisão, mas “seguros+” não é uma combinação ilimitada, devendo sempre respeitar os limites de conformidade.

Proibição rigorosa de oferecer cartões de direitos de forma irregular

A Administração de Supervisão Financeira de Hubei afirmou que, recentemente, durante suas atividades de fiscalização, foi constatado que algumas seguradoras estavam oferecendo aos consumidores cartões de direitos, como “cartões de medicamentos especiais”, o que pode configurar concessão de benefícios além do previsto no contrato de seguro. Para regular a ordem do mercado e prevenir riscos operacionais e de conformidade, a administração deixou claro que é estritamente proibido oferecer de forma irregular cartões de direitos como “cartões de medicamentos especiais” e “CAR-T” aos consumidores de seguros.

“Medicamentos especiais” geralmente referem-se a medicamentos de alto custo utilizados no tratamento de doenças raras ou graves, que normalmente não estão cobertos pelo seguro de saúde comum ou têm uma cobertura muito limitada. “CAR-T” é uma nova terapia de imunoterapia contra o câncer, também de alto custo.

Segundo informações, os fornecedores desses cartões de direitos são terceiros, que não possuem licença para operar atividades financeiras. Esses produtos imitam cláusulas de seguros e responsabilidades de pagamento, o que pode facilmente gerar disputas entre consumidores, terceiros e seguradoras.

Li Shitong, cofundador da BestLawyers, afirmou ao jornal Securities Daily que, ao adquirir “cartões de medicamentos especiais” de empresas de serviços médicos ou terceiros, os custos geralmente são baixos, mas eles usam a tática de oferecer garantias de dezenas de milhares de yuans como isca, usando a oferta de cartões de direitos como estratégia para atrair e reter clientes, o que apresenta riscos significativos de conformidade e operação.

Por um lado, esses terceiros não são instituições financeiras licenciadas, mas os cartões de direitos são altamente semelhantes aos produtos de seguro: prometem cumprir os direitos quando o consumidor contrair uma doença específica e precisar de medicamentos ou tratamento, quase funcionando como um seguro. Por outro lado, os consumidores tendem a interpretar esses cartões como uma extensão da cobertura do seguro, pensando que a seguradora garantirá o pagamento; porém, esses direitos não estão escritos no contrato de seguro e são totalmente fornecidos por terceiros. Se o terceiro não puder cumprir a promessa, isso pode gerar disputas múltiplas.

Por isso, a Administração de Supervisão Financeira de Hubei estabeleceu quatro “proibições”: incluindo a proibição de oferecer cartões de direitos aos consumidores durante atividades de seguros; proibição de adquirir, armazenar ou distribuir esses cartões para fins de convite, fechamento de negócios ou acompanhamento; proibição de vincular esses cartões à promoção ou explicação de produtos de seguro; e proibição de confundir os benefícios alegados, como subsídios para medicamentos especiais ou reembolsos de custos, com as responsabilidades de cobertura do seguro, evitando exageros e enganos aos consumidores.

Definir claramente os limites do serviço

A proibição de seguradoras oferecerem cartões de direitos não significa que as autoridades reguladoras estejam proibindo as seguradoras de fornecer serviços, mas sim que devem estabelecer limites claros. A Administração de Supervisão Financeira de Hubei afirmou: “Incentivamos a exploração de operações diferenciadas, oferecendo serviços de gestão de saúde que estejam em conformidade com as regulamentações.”

“Encorajamos as seguradoras a, com base na legalidade e conformidade, segmentar as necessidades dos clientes e explorar medidas de serviços diferenciados que atendam a diferentes grupos. É importante distinguir entre serviços legítimos de valor agregado e benefícios fora do contrato de seguro que sejam ilegais, mantendo sempre a linha de conformidade e proibindo a oferta de serviços adicionais que violem as regulamentações”, afirmou a administração.

Na prática, como as seguradoras podem definir esses limites e oferecer serviços legítimos e realmente úteis aos consumidores? Li Shitong afirmou que esses serviços devem seguir estritamente as regulamentações do “Regulamento de Gestão de Seguros de Saúde” e do “Aviso sobre a Padronização dos Serviços de Gestão de Saúde das Seguradoras”, devendo estar diretamente relacionados ao próprio contrato de seguro, não sendo serviços irrelevantes.

Um responsável de uma seguradora de vida em Pequim disse ao jornal Securities Daily que, na prática, a distinção entre serviços legítimos de valor agregado e benefícios fora do contrato de seguro depende principalmente de três aspectos. Primeiro, o modelo de cooperação. Serviços legítimos como acesso facilitado a consultas médicas e gestão de saúde geralmente são realizados por meio de acordos de cooperação entre a matriz da seguradora e terceiros, com o conteúdo claramente especificado no contrato de seguro. Se o terceiro apresentar problemas, a seguradora deve assumir a responsabilidade e substituir a entidade, continuando a cumprir suas obrigações. Essa forma é conhecida como cooperação “total por total”, na qual a seguradora é a responsável final.

Segundo, a formalização contratual. Serviços legítimos de valor agregado devem estar previstos no contrato de seguro ou serem formalizados por contrato separado. Por exemplo, o “Regulamento de Gestão de Seguros de Saúde” permite a celebração de contratos separados para serviços de gestão de saúde, que terão validade jurídica.

Terceiro, o sujeito que realiza a aquisição. Os cartões de direitos que estão sendo proibidos geralmente são adquiridos por filiais ou indivíduos da seguradora de terceiros, com produtos que imitam seguros, mas não são seguros de fato.

Resumindo, o critério principal é se a seguradora assume responsabilidade legal contínua pelo serviço e se o inclui na gestão contratual. Os consumidores também devem estar atentos ao escolher seguros, para evitar serem enganados por estratégias de marketing como “cartões de direitos de alta cobertura”.

(edição: Qian Xiaorui)