Divulgada a situação de ajuste do plano DRG 3.0, quais são os impactos na indústria farmacêutica?

Cada notícia | Zhang Hong Editado por | Zhang Yiming

Em 20 de março, a Administração Nacional de Seguros de Saúde divulgou a situação de ajuste da versão 3.0 do plano de agrupamento por tipos de doenças para pagamento por diagnóstico.

Em julho de 2024, a Administração Nacional de Seguros de Saúde lançou a versão 2.0 do plano de agrupamento por tipos de doenças, ajustando e otimizando a versão 1.0 publicada em 2020. Em agosto de 2025, a mesma entidade elaborou o “Procedimento Provisório para Gestão do Pagamento por Diagnóstico”, esclarecendo que o plano de agrupamento por doenças será ajustado aproximadamente a cada dois anos.

O repórter do Daily Economic News (doravante referido como repórter do 每经) notou que este ajuste inclui a fusão ou divisão de alguns tipos de doenças, levando em consideração o desenvolvimento médico e a aplicação de novas tecnologias. Para adaptar a popularização da cirurgia ortopédica assistida por robô, foi criado um código exclusivo para “17.4100 Operação Assistida por Robô de Abertura”, incluindo especialmente doenças com alta demanda clínica, como “M17 Doença do Joelho”, “S32 Fraturas da Coluna Lombar e Pelve”, “S72.0 Fratura do Colo do Fêmur”, entre outras, com a criação de grupos correspondentes.

De acordo com a última notícia da Administração Nacional de Seguros de Saúde, a versão 3.0 do plano de agrupamento por diagnóstico deve ser publicada em julho deste ano, com implementação prevista para janeiro de 2027.

Quais impactos na indústria?

Quais ajustes merecem atenção? Como esses ajustes afetam a indústria farmacêutica?

O especialista sênior em seguros de saúde, Tian Haoling, afirmou em entrevista ao 每经 que a lógica fundamental do ajuste 3.0 do pagamento por diagnóstico permanece inalterada. A divisão mais detalhada por tipos de doenças (como categorias, métodos de tratamento e gravidade) visa maximizar o benefício para todas as partes envolvidas no pagamento do seguro de saúde, permitindo que o fundo seja utilizado de forma mais eficiente. A atualização do agrupamento a cada dois anos e a evolução das versões promovem a rápida implementação de políticas e refletem a valorização dinâmica e precisa das tecnologias médicas.

Ela destacou alguns aspectos importantes dessa revisão.

Primeiro, a divisão detalhada de procedimentos cirúrgicos incentiva a inovação em materiais de alto valor e técnicas cirúrgicas.

Separar procedimentos unilaterais/bilaterais ou combinados (como troca bilateral do joelho, ressecção hepato-pancreática combinada) evita que casos de alto consumo de recursos sejam tratados de forma uniforme com casos comuns. Isso obriga as empresas de materiais de alto valor a desenvolver produtos mais adequados para cenários complexos, como próteses específicas para troca bilateral do joelho. Os hospitais passarão a preferir materiais com melhor relação custo-benefício, impulsionando a mudança de uma competição baseada em preço para uma competição baseada em valor. Tecnologias avançadas, como robôs cirúrgicos, terão seu valor mais precisamente reconhecido, possibilitando maior espaço de mercado para as empresas do setor.

Segundo, a gestão de todo o ciclo da doença será incorporada ao agrupamento, criando novas oportunidades para medicamentos inovadores e mercados extrahospitalares.

Incluir toda a trajetória do tratamento de tumores malignos — radioterapia, quimioterapia, terapia alvo e imunoterapia — permite que o valor dos medicamentos inovadores seja estendido do uso hospitalar para a gestão completa da doença, facilitando a promoção de medicamentos antitumorais. Além disso, a oferta de serviços através de farmácias de ponto duplo fora do hospital atenderá melhor os segurados com necessidade.

Terceiro, a segmentação de tipos de doenças por grupos de diferentes populações — crianças, doenças crônicas, idosos, doenças raras, casos graves — e a subdivisão de casos críticos e gravemente doentes estimularão a pesquisa e desenvolvimento de empresas farmacêuticas, concentrando melhor o valor dos produtos.

Exploração da fusão entre DRG e DIP

A líder do grupo de orientação técnica DIP, Zhu Yazhen, explicou que DIP é uma abreviação de “Orçamento por Pontuação Regional e Pagamento por Valor de Diagnóstico”, método pelo qual o seguro de saúde realiza o pagamento de internações hospitalares às instituições de saúde credenciadas. Baseado em big data, constitui um sistema de gestão de pagamento do seguro de saúde que inclui orçamento regional, combinações de diagnósticos, padrões de pagamento, liquidação de custos e fiscalização. Com características e vantagens distintas em teoria e estratégia de agrupamento, é uma inovação original chinesa com características próprias do país e da era atual.

Ajustes recentes, baseados em dados reais de listas de liquidação dos últimos anos, mantêm a regra básica de “principal diagnóstico + procedimento principal (+ procedimento cirúrgico relacionado)”, com cerca de 80% das doenças agrupadas automaticamente segundo essa regra. Além disso, o processo de agrupamento foi otimizado, seguindo a orientação de “ser grosseiro onde for necessário, detalhado onde for possível”, explorando a fusão de DRG com DIP, incluindo práticas como exclusões e agrupamentos preliminares, e ajustando regras de agrupamento, incluindo fusão, subdivisão e uso de fatores auxiliares para diagnósticos e procedimentos.

“Ser grosseiro onde for necessário” significa agrupar procedimentos e diagnósticos relacionados; “ser detalhado onde for possível” refere-se à subdivisão clínica mais precisa de alguns casos, ou à incorporação de características individuais como fatores auxiliares. Especificamente, há quatro aspectos: primeiro, a fusão de procedimentos, unindo cirurgias realizadas na mesma internação que seguem normas clínicas semelhantes; segundo, a fusão de diagnósticos com procedimentos semelhantes e consumo de recursos próximo; terceiro, a subdivisão de doenças com diferenças de gravidade que afetam significativamente o consumo de recursos, para melhorar a granularidade do agrupamento; por último, o agrupamento por fatores auxiliares, considerando diagnósticos secundários, idade, complicações e gravidade, quando o diagnóstico principal não reflete totalmente o consumo de recursos.

Tian Haoling afirmou que a implementação do pagamento por diagnóstico 3.0 impulsionará a transformação das instituições de saúde para uma operação mais eficiente: gestão precisa de rotas clínicas, cálculo de custos por doença, controle de qualidade de prontuários, e a reformulação do sistema de desempenho baseado em qualidade e custos controlados. Para as empresas farmacêuticas, isso significará o fim da era da guerra de preços — medicamentos inovadores precisarão demonstrar valor clínico com dados do mundo real, acessando mercados via negociações dinâmicas, negociações especiais e listas de cobertura. Medicamentos estabelecidos deverão focar em grupos de doenças com vantagens, otimizando a estrutura de produtos em colaboração com a clínica. No final, os pacientes terão acesso a custos transparentes e recursos equilibrados, o fundo de seguro de saúde será sustentável, as instituições de saúde melhorarão a eficiência, e as empresas farmacêuticas poderão focar na inovação, maximizando os benefícios conjuntos de seguro, saúde, medicamentos e pacientes.