Mais de 60% das seguradoras de saúde de curto prazo têm uma taxa de sinistros inferior a 50%

Como complemento importante à proteção da saúde dos residentes, o seguro de saúde de curto prazo já entrou em muitas famílias, tornando-se um veículo-chave para ligar o seguro de saúde básico e o seguro comercial. A taxa de indemnização é o principal indicador para medir o valor de proteção, a razoabilidade do preço e a sustentabilidade operacional desses produtos. Segundo dados não completos do Jornal de Pequim, até 8 de março, 132 seguradoras já divulgaram os indicadores de taxa de indemnização do seguro de saúde de curto prazo para 2025. No geral, a taxa de indemnização atual do setor não é alta, mais de 60% das seguradoras têm uma taxa de indemnização não superior a 50%. Quais fatores influenciam a taxa de indemnização do seguro de saúde de curto prazo? Quanto mais alta, melhor? Quais tendências se esperam no futuro?

A taxa de indemnização não é necessariamente melhor quanto mais alta

O seguro de saúde de curto prazo refere-se a seguros vendidos por companhias de seguros a indivíduos com duração de um ano ou menos, sem cláusulas de renovação garantida. Os exemplos mais conhecidos são o seguro de saúde de milhão de yuan e o seguro popular.

De acordo com o Aviso sobre a padronização de questões relacionadas ao negócio de seguros de saúde de curto prazo, as seguradoras devem divulgar a cada seis meses no site oficial a taxa de indemnização global do negócio de seguros de saúde de curto prazo. A divulgação do indicador de taxa de indemnização do primeiro semestre deve ocorrer até o final de julho de cada ano; a do ano deve ocorrer até o final de fevereiro do ano seguinte.

Segundo dados não completos do Jornal de Pequim, atualmente, 132 seguradoras divulgaram esses indicadores. A mediana da taxa de indemnização dessas 132 seguradoras é de 42%, com uma média de 40,72% após excluir os três valores mais altos e mais baixos extremos.

Fu Yifu, pesquisador contratado do Banco Su Commercial, disse ao Jornal de Pequim que a taxa de indemnização do seguro de saúde de curto prazo é influenciada principalmente pelo design do produto: quanto mais rigorosos forem o escopo de cobertura, o valor de franquia, a proporção de indemnização e as cláusulas de isenção, menor será a pressão de indemnização. Em segundo lugar, a estrutura de clientes e o controle de risco: diferentes faixas etárias, condições de saúde e riscos profissionais dos segurados afetam significativamente a probabilidade de sinistro, e a rigorosidade da subscrição determina diretamente a indemnização subsequente. Além disso, fatores externos como inflação médica, mudanças nos comportamentos de diagnóstico e tratamento, e a orientação regulatória sobre seguros de saúde também influenciam os custos de indemnização, conjuntamente determinando o nível final da taxa de indemnização.

A taxa de indemnização do seguro de saúde de curto prazo quanto mais alta, melhor? Não necessariamente. Se a taxa de indemnização de um produto for muito baixa, indica que a seguradora retém uma maior proporção das prémios pagos pelos segurados, tornando a compra desse seguro pouco vantajosa. Por outro lado, se a taxa de indemnização for muito alta, a seguradora pode deixar de lucrar e parar de vender o produto, prejudicando os consumidores que o adquiriram por vários anos consecutivos e dificultando a renovação. A opinião do setor é que uma faixa razoável para a taxa de indemnização do seguro de saúde de curto prazo é entre 60% e 80%, nível que garante uma boa experiência de sinistro para o consumidor e mantém a saúde financeira da seguradora.

Com base nesse indicador, a taxa de indemnização geral do setor de seguros de saúde de curto prazo é relativamente baixa. Atualmente, 86 seguradoras têm uma taxa de indemnização que não ultrapassa 50%, representando 65%. Fu Yifu afirmou que a baixa taxa de indemnização reflete que o setor ainda está em uma fase de controle de risco rigoroso e de precauções na proteção. Por um lado, as seguradoras, visando lucro e segurança operacional, adotam uma subscrição rigorosa e uma responsabilidade conservadora; por outro, há problemas de homogeneização de produtos e cobertura insuficiente, limitando a sensação de benefício real para os consumidores.

Como melhorar a experiência do consumidor

Dados da Administração Reguladora Financeira indicam que, em 2025, o prêmio de seguros de saúde comercial atingirá 997,3 bilhões de yuans, ainda distante do esperado de trilhões de yuans.

Como o seguro de saúde de curto prazo, produto atualmente popular no mercado de seguros de saúde, pode ser mais aceito pelos consumidores e aumentar sua fidelidade, a elevação da taxa de indemnização é uma das estratégias mais diretas.

Especialistas preveem que, com a contínua orientação regulatória para que os seguros retornem à sua função de proteção, incentivando o desenvolvimento de produtos inclusivos, as responsabilidades dos produtos serão gradualmente ampliadas e o escopo de cobertura se tornará mais abrangente. Além disso, o público-alvo será expandido para idosos, pessoas com doenças crônicas, entre outros, e com a tendência de aumento dos custos médicos, espera-se que os gastos com indemnizações cresçam de forma estável. A intensificação da concorrência no setor também pressionará as seguradoras a melhorar a atratividade das coberturas, promovendo uma política de “concessões”.

Para realmente melhorar a experiência do consumidor, aumentar a taxa de indemnização sozinho não é suficiente. Fu Yifu sugere que os produtos de seguro de saúde de curto prazo devem simplificar cláusulas, ampliar a cobertura, reduzir o limite de franquia e lançar versões mais inclusivas, facilitando o acesso de pessoas comuns à proteção. No serviço, é importante integrar o processo de atendimento médico, oferecendo gestão de saúde, agendamento de consultas, adiantamentos hospitalares, gestão de doenças crônicas e outros serviços de valor agregado, passando de uma abordagem “pós-indemnização” para uma abordagem “prévia e durante o processo”. No processamento de sinistros, deve-se promover a digitalização, indemnizações instantâneas e pagamento direto, reduzindo materiais e tempos de espera, garantindo transparência e conveniência. No controle de risco, o uso de subscrição precisa e antifraude deve substituir restrições excessivas, controlando riscos sem dificultar a contratação e o processamento de sinistros de clientes normais.

Jornal de Pequim, Li Xiumei

(Editar: Qian Xiaorui)