Plano de agrupamento de pagamento por tipo de doença do seguro médico versão 3.0 previsto ser divulgado em julho

A reforma do método de pagamento do nosso sistema de saúde irá passar por uma nova atualização, com o plano de agrupamento DRG/DIP 3.0 previsto para ser divulgado em julho, e a sua implementação a nível nacional poderá ocorrer já em janeiro de 2027.

Em 19 de março, a Administração Nacional de Seguros de Saúde realizou uma apresentação sobre as alterações na versão 3.0 do plano de agrupamento por diagnóstico. Segundo informações de um repórter da First Financial, nesta ocasião, foi divulgado que, em julho de 2025, a Administração iniciou os trabalhos de ajuste do plano de agrupamento DRG/DIP 3.0, tendo atualmente resultados de validação clínica na primeira fase do projeto.

Huang Xinyu, diretor do Departamento de Gestão de Medicamentos da Administração Nacional de Seguros de Saúde, afirmou que as mudanças focam em fatores como idade, comorbidades e complicações, que possuem maior consenso clínico. Foram aprimorados regras de subdivisão por faixa etária, cirurgias unilaterais/bilaterais/multiplas, agrupamentos obstétricos, tratamentos de tumores malignos com radioterapia e quimioterapia, além de cirurgias combinadas. O DRG ajusta principalmente os grupos centrais e suas subdivisões, enquanto o DIP revisa o banco de doenças principais. Além disso, há uma atenção especial à futura integração dos sistemas DRG e DIP, com uma coordenação técnica adequada.

O relatório de trabalho do governo de 2023 destacou a necessidade de aprofundar a reforma do método de pagamento do seguro de saúde. De acordo com o Regulamento Provisório de Gestão de Pagamentos por Diagnóstico, a administração estabeleceu um mecanismo de ajuste dinâmico do plano de agrupamento, que será atualizado aproximadamente a cada dois anos, com divulgação até o final de julho do respectivo ano.

Em julho de 2024, a Administração Nacional de Seguros de Saúde lançou a versão 2.0 do plano de agrupamento por diagnóstico, que ajustou e otimizou a versão 1.0 de 2020. Com o ritmo de ajustes bienais, este ano é dedicado à revisão do plano de agrupamento, cuja versão ajustada deverá ser oficialmente implementada em janeiro de 2027.

Fundamentos e conteúdo do ajuste 3.0

Desde 2019, a China iniciou pilotos de reforma no método de pagamento, baseados em agrupamentos por diagnóstico (DRG) e por valor de doença (DIP). Atualmente, esses sistemas cobrem praticamente todas as regiões, instituições médicas qualificadas, tipos de internações e despesas do fundo de saúde.

Em julho de 2025, a Administração Nacional de Seguros de Saúde também iniciou o ajuste do plano 3.0 de agrupamento por doença, que durou oito meses. Já foram coletadas opiniões e realizadas validações clínicas na primeira fase. A próxima etapa será a validação clínica da segunda fase, com análise de dados, para formar o plano final 3.0, que deverá ser divulgado por volta de julho de 2024 e implementado em janeiro de 2027.

Huang Xinyu explicou que o ajuste do plano de agrupamento se baseia em quatro aspectos: dados reais de liquidação do seguro de saúde nos últimos anos, opiniões de diversos setores, avanços tecnológicos na medicina e requisitos de políticas e gestão do seguro.

Em relação aos dados, foi utilizado o sistema nacional de informações do seguro de saúde para coletar dados de liquidação de 2022 a 2025, formando uma base de dados com cerca de 1 bilhão de registros de casos.

De julho a novembro do ano passado, a Administração coletou opiniões por diversos canais, recebendo aproximadamente 35 mil comentários, dos quais cerca de 30 mil foram considerados válidos. A maior parte dessas opiniões tratava de ajustes nas regras de agrupamento, códigos de diagnóstico e procedimentos cirúrgicos.

No que diz respeito ao DRG, em janeiro de 2026, foram realizadas validações clínicas em 30 especialidades, incluindo ortopedia, neurocirurgia, cirurgia cardiovascular e oncologia. Quanto ao DIP, em março de 2026, foram conduzidas validações clínicas envolvendo 25 especialidades, sendo a maior operação de ajuste de agrupamento desde a criação do sistema de pagamento por DIP.

Huang destacou que o método de pagamento influencia significativamente o desenvolvimento de diferentes hospitais, especialidades e departamentos, além de orientar comportamentos médicos. A Administração valoriza especialmente a regularidade e a normatização do processo de ajuste do plano de agrupamento, bem como a coleta de opiniões, dados e validações clínicas.

“Cada opinião recebida foi cuidadosamente discutida por especialistas, cada dado coletado reflete o serviço real prestado pelas instituições, e cada doença avaliada demonstra rigor científico e profissionalismo”, afirmou Huang.

A cooperação entre departamentos também foi reforçada nesta atualização, com o objetivo de garantir que o ajuste do plano 3.0 seja mais alinhado à prática clínica, maximizando o respeito, o serviço e a orientação clínica no pagamento do seguro de saúde.

Gango, diretor do Instituto de Pesquisa em Gestão Hospitalar da Comissão Nacional de Saúde, afirmou que os especialistas envolvidos na validação clínica possuem alta autoridade, sólida formação e amplo conhecimento das políticas do seguro de saúde e da prática clínica, representando diversas regiões e tipos de instituições, o que garante a alta qualidade do processo de validação.

Ele acrescentou que o ajuste do plano de agrupamento é uma tarefa importante na implementação da reforma do sistema de seguro de saúde, sendo uma ponte crucial entre as políticas do seguro e a prática médica. Essa atualização não é apenas uma questão técnica, mas também afeta o peso financeiro para o público, a sustentabilidade do fundo e o desenvolvimento das instituições médicas.

Foco na primeira fase de validação clínica

Yan Bing, líder do grupo técnico de orientação do DRG, afirmou que a atualização do sistema 3.0 não é uma simples correção da versão 2.0, mas uma otimização sistemática que acompanha o desenvolvimento clínico, avanços tecnológicos e as expectativas da população.

Até novembro de 2025, foram coletadas mais de 20 mil opiniões. O grupo de validação clínica consolidou essas opiniões, analisando cada uma, resultando em cerca de 17 mil opiniões válidas, abrangendo 124 grupos centrais, quase todos os setores clínicos, incluindo oncologia, unidades de terapia intensiva, cirurgias unilaterais/bilaterais, ginecologia, pediatria, geriatria, reabilitação, dor e novas tecnologias.

Yan destacou que, na primeira fase, a maioria das opiniões foi consensual, o que demonstra que o trabalho de preparação de dados e coleta de opiniões foi bem-sucedido e que o plano 3.0 está altamente alinhado às necessidades clínicas.

Por exemplo, na área de oncologia, opiniões de que a quimioterapia deveria ser combinada com outros tratamentos foram posteriormente aceitas pelos especialistas. Na reabilitação, concordou-se em incluir um grupo ADRG específico para reabilitação nas categorias de doenças neurológicas, respiratórias, circulatórias e musculoesqueléticas, refletindo a importância da reabilitação no sistema de saúde moderno. O sistema DIP 3.0 recebeu cerca de 12 mil opiniões, principalmente relacionadas à otimização da lógica de agrupamento de algumas doenças e à atualização de códigos diagnósticos e procedimentos cirúrgicos.

Após discussão com especialistas e considerando experiências locais, o regulamento do DIP 3.0 deve ser otimizado para manter as regras básicas, promover a fusão com o DRG, melhorar o fluxo de agrupamento e aprimorar as regras de diagnóstico e procedimento, incluindo fusão, subdivisão e suporte, para melhor adaptação clínica.

Durante o evento, especialistas de áreas como doenças infecciosas, cirurgia torácica, oftalmologia, neonatologia e ortopedia apresentaram suas avaliações e opiniões.

O especialista em ortopedia, vice-diretor do Hospital de Water Town, Wu Xinbao, afirmou que a validação clínica do DRG na ortopedia focou na dificuldade técnica, consumo de recursos e necessidades clínicas, otimizando a estrutura do grupo ADRG, esclarecendo a lógica de inclusão e melhorando a cientificidade, normatização e aplicabilidade do agrupamento.

Um dos tópicos mais discutidos foi a substituição simultânea de ambos os joelhos em idosos, devido ao aumento de pacientes aptos a realizar cirurgias bilaterais de uma só vez, graças à melhora geral na condição física e à redução de custos com próteses, graças à compra centralizada. Os especialistas concordaram que separar as cirurgias de substituição bilateral de joelhos em um grupo próprio é uma decisão que atende às necessidades clínicas e apoia tratamentos mais eficientes para a recuperação dos pacientes.

“Após a implementação do novo sistema de agrupamento DRG/DIP 3.0 na ortopedia, a classificação será mais científica, incentivando as instituições a melhorar a qualidade do serviço e a tecnologia, beneficiando os pacientes e suas famílias”, afirmou Wu Xinbao.

Huang Xinyu concluiu que, em breve, a Administração Nacional de Seguros de Saúde organizará a segunda fase de validação clínica, com análise de dados, para formar o plano final 3.0, que será divulgado oficialmente, contribuindo para a contínua melhoria do sistema de políticas de pagamento do seguro de saúde no país.