Divulgada a situação de ajuste do plano DRG 3.0, quais são os impactos na indústria farmacêutica?

Cada dia, o jornalista Zhang Hong | Editado por Zhang Yiming

Em 20 de março, a Administração Nacional de Seguros de Saúde divulgou as atualizações da versão 3.0 do plano de agrupamento por grupos de pagamento por doença.

Em julho de 2024, a Administração Nacional de Seguros de Saúde lançou a versão 2.0 do plano de agrupamento por pagamento por doença, ajustando e otimizando a versão 1.0, publicada em 2020. Em agosto de 2025, a mesma entidade elaborou o “Regulamento Provisório de Gestão do Pagamento por Doença no Sistema de Proteção à Saúde”, estabelecendo que, em princípio, os planos de agrupamento serão ajustados a cada dois anos.

O jornalista do “Diário Econômico” (doravante referido como jornalista do 每经) notou que essas atualizações envolveram fusões ou divisões de alguns grupos de doenças, levando em consideração o desenvolvimento médico e a aplicação de novas tecnologias. Para atender à popularização da cirurgia ortopédica assistida por robô, foi incluído um código exclusivo para “17.4100 Operação Assistida por Robô de Abertura”, e foram criados grupos específicos para doenças com alta demanda clínica, como “M17 Doença do Joelho”, “S32 Fraturas da Vértebra Lombar e Pelve” e “S72.0 Fratura do Colo do Fêmur”.

Segundo a última notícia da Administração Nacional de Seguros de Saúde, a versão 3.0 do plano de agrupamento por pagamento por doença deve ser publicada em julho deste ano, com implementação prevista para janeiro de 2027.

Impactos na Indústria

Quais ajustes merecem atenção? Como essas mudanças afetarão a indústria farmacêutica e de saúde?

O especialista sênior em seguros de saúde, Tian Haoling, afirmou em entrevista ao 每经 que a lógica fundamental do ajuste 3.0 do pagamento por doença permanece inalterada. A divisão mais detalhada por grupos (como tipos de doenças, métodos de tratamento e gravidade) visa maximizar os benefícios para todos os principais envolvidos no pagamento do seguro, permitindo que o fundo seja utilizado de forma mais eficiente. A atualização do agrupamento a cada dois anos, com melhorias na versão, acelera a implementação de políticas e reflete a valorização dinâmica das tecnologias médicas.

Ela destacou alguns aspectos importantes dessa atualização.

Primeiro, a subdivisão detalhada de procedimentos cirúrgicos incentiva a inovação em materiais de alto valor e técnicas cirúrgicas.

Separar procedimentos unilaterais/bilaterais ou combinados (como troca bilateral do joelho ou ressecção hepato-pancreática conjunta) evita que casos de alto consumo de recursos sejam tratados de forma uniforme com casos comuns. Isso obriga as empresas de materiais de alto valor a desenvolver produtos mais adequados para cenários complexos, como próteses específicas para troca bilateral do joelho. Os hospitais passarão a preferir materiais com melhor relação custo-benefício, promovendo uma mudança de “competição de preços” para “competição de valor”. Tecnologias avançadas, como robôs cirúrgicos, terão seu valor mais precisamente reconhecido, ampliando o mercado para empresas do setor.

Segundo, a gestão de todo o ciclo da doença será incorporada ao agrupamento, criando novas oportunidades para medicamentos inovadores e mercados extrahospitalares.

Incluir toda a trajetória de tratamento de tumores malignos — radioterapia, quimioterapia, terapia alvo e imunoterapia — permite que o valor dos medicamentos inovadores seja estendido do uso hospitalar ao gerenciamento completo da doença, facilitando a promoção de medicamentos antitumorais. Além disso, a implementação de canais duplos de farmácias externas especializadas oferece serviços mais aprofundados aos segurados que necessitam.

Terceiro, a diferenciação de grupos por populações específicas, como crianças, pacientes com doenças crônicas, idosos, doenças raras e casos graves, além de subdividir casos críticos e de alta gravidade. Isso estimulará a pesquisa e desenvolvimento de empresas farmacêuticas, concentrando-se melhor no valor dos produtos.

Exploração da Integração entre DRG e DIP

A líder do grupo de orientação técnica do DIP, Zeng Yazhen, explicou que o DIP — sigla para método de orçamento por pontos regionais e pagamento baseado em valores de grupos de doenças — é uma forma de reembolso hospitalar baseada em big data, que utiliza um sistema de gestão de pagamento do seguro de saúde. Inclui orçamento regional, combinação de grupos de doenças, padrões de pagamento, liquidação de custos e fiscalização. Com características e vantagens distintas na teoria e na estratégia de agrupamento, é uma inovação original chinesa com características próprias do país e da era atual.

A atualização recente baseou-se em dados reais de listas de liquidação dos últimos anos, mantendo a regra básica de “principal diagnóstico + procedimento principal (+ procedimento cirúrgico relacionado)”. Cerca de 80% dos grupos de doenças serão automaticamente agrupados segundo essa regra. Além disso, o processo de agrupamento foi otimizado, seguindo a orientação de “ser mais grosso onde necessário, mais detalhado onde possível”, explorando a fusão de DRG com DIP, incluindo práticas como exclusões e agrupamentos preliminares, e ajustando regras de agrupamento para diagnósticos e procedimentos, incluindo fusões, subdivisões e fatores auxiliares.

“Ser mais grosso onde necessário” significa agrupar procedimentos e diagnósticos relacionados; “ser mais detalhado onde possível” refere-se à subdivisão clínica de casos específicos, considerando características individuais, como idade, complicações e gravidade, para refinar os grupos.

Tian Haoling destacou que a implementação do pagamento por doença 3.0 impulsionará a transformação das instituições de saúde para uma operação mais eficiente: gerenciamento preciso de rotas clínicas, cálculo de custos por grupo de doença, controle de qualidade de prontuários, promovendo um sistema de desempenho baseado em “qualidade prioritária, custos controlados”. Para as empresas farmacêuticas, isso marcará o fim da era da guerra de preços — medicamentos inovadores precisarão demonstrar valor clínico com dados do mundo real, acessando mercados por meio de negociações dinâmicas, negociações especiais e listas de cobertura. Medicamentos estabelecidos deverão focar em grupos de doenças com vantagem competitiva, colaborando com clínicas para otimizar a estrutura de produtos. Assim, os pacientes terão acesso a custos transparentes e recursos equilibrados, o fundo de seguro de saúde será sustentável, as instituições de saúde melhorarão a eficiência, e as empresas farmacêuticas poderão focar na inovação, maximizando os benefícios conjuntos de seguro, saúde, medicamentos e pacientes.