Morte durante mergulho no estrangeiro, seguradora recusa-se a pagar 800 mil de seguro de acidentes alegando "morte súbita"; como o tribunal irá determinar?

O Sr. Liu (nome fictício), segurado, adquiriu um seguro de viagem no estrangeiro antes de viajar, mas infelizmente faleceu durante a viagem. Após negociações infrutíferas com a seguradora, os familiares de Liu (cônjuge, filha e pais, beneficiários do contrato de seguro) processaram a seguradora, exigindo o pagamento de 80 mil yuan de indenização por morte acidental e 49.100 yuan de despesas de repatriamento e funeral, cobertas pelo seguro. O Tribunal de Haidian, após análise, decidiu que a seguradora deve pagar aos beneficiários a indenização de 80 mil yuan por morte acidental e as despesas de repatriamento e funeral de 49.100 yuan.

Os familiares do Sr. Liu alegaram que ele contratou um seguro de viagem no estrangeiro em junho de 2023, com validade de 7 a 13 de julho de 2023, com destino às Maldivas, Malé. A apólice especifica uma indenização de 80 mil yuan por “morte por acidente” e 10 mil yuan por “morte por doença aguda”, incluindo serviço de repatriamento do corpo (limite de 2,5 milhões de yuan, incluindo 20 mil yuan de funeral). O contrato define “lesão por acidente” e “morte por doença súbita”.

Em 11 de julho de 2023, Liu faleceu enquanto nadava em um resort nas Maldivas. O relatório policial local indicou que a causa da morte foi “parada cardiorrespiratória”, sem sinais evidentes de trauma externo. A certidão de óbito emitida pelas autoridades das Maldivas registra a causa direta como “parada cardíaca e respiratória súbita”. Após o ocorrido, a seguradora providenciou o repatriamento e cremação do corpo, com detalhes de custos fornecidos pelos prestadores de serviço.

Quanto ao pedido de indenização, os familiares de Liu (cônjuge, filha e pais) contestaram a seguradora. Alegaram que Liu morreu por afogamento, apresentando vídeos, testemunhos de especialistas médicos e literatura acadêmica para comprovar que a causa da morte foi compatível com afogamento. Assim, reivindicaram o pagamento de 80 mil yuan por “lesão por acidente” e as despesas de repatriamento de 49.100 yuan.

A seguradora argumentou que, com base no relatório policial que indica “parada cardiorrespiratória” e ausência de trauma externo, a morte de Liu não se enquadra na definição de “lesão por acidente” do contrato. Além disso, a avaliação de uma agência de perícia nomeada pela seguradora concluiu que, considerando o ambiente (área rasa, com proteção), a boa condição física de Liu, a curta duração do incidente e o certificado de óbito, a causa mais compatível seria “doença súbita” (como morte súbita), e não um acidente externo. Assim, concordou em pagar apenas 10 mil yuan por “morte por doença aguda” e rejeitou o pagamento de despesas de repatriamento por “lesão por acidente”, informando a decisão por mensagem de texto aos familiares.

O tribunal, após análise, considerou que a questão central era se Liu morreu por acidente. Segundo as cláusulas do seguro, “lesão por acidente” refere-se a um evento externo, súbito, não intencional e não relacionado a doença, que causa dano físico de forma direta e isolada. Com base nas provas, Liu estava em bom estado de saúde antes do incidente, sem registros de doenças. Sua morte enquanto nadava em água salgada foi súbita e externa, atendendo aos critérios de “lesão por acidente”.

Quanto à causa da morte, se ela envolvia “não doença”, a seguradora alegou que Liu morreu por doença aguda (morte súbita), mas não apresentou provas concretas de qual doença específica teria causado a morte. O relatório e a certidão de óbito das Maldivas indicam apenas “parada cardíaca e respiratória”, sem detalhar a causa exata. Morte súbita pode resultar de doenças subjacentes ou de fatores externos não relacionados a doenças, não sendo automaticamente considerada uma morte por doença. Não há provas de que Liu tinha alguma condição de saúde que pudesse ter causado a morte.

No que diz respeito à prova, os beneficiários cumpriram sua obrigação inicial de provar que o incidente foi um acidente e que Liu não tinha histórico de doenças relevantes. Assim, caberia à seguradora provar que a morte foi por doença. Como, após o incidente, não houve solicitação de exame necroscópico ou outras provas de doença, a seguradora não conseguiu demonstrar que a morte foi por doença, devendo arcar com a consequência de não provar sua alegação. Portanto, a morte de Liu deve ser considerada como decorrente de “lesão por acidente” conforme o contrato.

Ao final, o tribunal condenou a seguradora a pagar aos beneficiários a indenização de 80 mil yuan por morte acidental e as despesas de repatriamento e funeral de 49.100 yuan. Após a sentença, a seguradora apelou, mas a segunda instância manteve a decisão original. A sentença tornou-se definitiva.

Palavras do juiz:

Este caso exemplifica uma disputa típica de contrato de seguro de vida, cujo núcleo está na definição precisa de “lesão por acidente” no contrato e na distribuição justa do ônus da prova quando os fatos não estão claros.

Primeiramente, é necessário interpretar e aplicar rigorosamente as cláusulas do contrato de seguro, especialmente os requisitos legais de “lesão por acidente”: evento externo, súbito, não intencional e não relacionado a doença, analisando cada elemento à luz do caso concreto. Quanto à controvérsia sobre “não doença”, é importante destacar que “morte súbita” não é uma causa médica ou jurídica específica, podendo ser resultado de doença ou de fatores externos. Assim, não se pode simplesmente equiparar morte súbita a morte por doença, sendo necessário investigar mais profundamente as causas do incidente e as provas relacionadas.

Em segundo lugar, aplicar de forma flexível a regra de “quem alega, deve provar” e a transferência do ônus da prova na litigância civil. Os beneficiários já apresentaram provas iniciais de que o incidente ocorreu e que Liu não tinha doenças relevantes. Cabe à seguradora, ao alegar “morte por doença”, fornecer provas concretas. Como não solicitou necropsia ou outras provas de doença, e não conseguiu demonstrar a existência de condição médica específica, deve arcar com a consequência de não provar sua alegação. Isso reforça os princípios de justiça e eficiência processual.

Por fim, o caso evidencia a necessidade de proteção adequada aos direitos dos consumidores de seguros (beneficiários), ao mesmo tempo que incentiva as seguradoras a cumprirem diligentemente suas obrigações de investigação e verificação na hora de realizar o pagamento de indenizações. As seguradoras não devem usar conclusões genéricas como “morte súbita” ou descrições não específicas de causas de morte como justificativa para recusar pagamento, devendo basear suas decisões em provas sólidas e avaliações profissionais, promovendo assim a integridade e a regulação do mercado de seguros.

(Todos os nomes utilizados no texto são fictícios)

Texto por: Yuan Zhangrun, Tribunal de Haidian