A IA agora determinará se o Medicare cobre este cuidado

O acesso aos cuidados de saúde é fundamental para os aposentados, que frequentemente começam a desenvolver problemas de saúde relacionados à idade. O Medicare oferece cobertura para muitos idosos americanos e, embora tenha algumas limitações significativas e exija altos custos de co-seguro, também oferece alguns benefícios importantes para os aposentados.

Tradicionalmente, um desses benefícios era que normalmente não era necessário obter pré-aprovação para os serviços do Medicare. No entanto, isso está a mudar este ano. O Medicare está a introduzir novos requisitos de pré-aprovação num programa piloto que utiliza inteligência artificial (IA) para ajudar a determinar se o cuidado deve ser autorizado. Se for considerado bem-sucedido, este programa piloto poderá levar a mais restrições no acesso ao cuidado sem aprovação prévia.

Infelizmente, nem todos estão entusiasmados com as novas limitações, e alguns pontos de preocupação potencial relacionam-se ao facto de a IA estar envolvida.

Fonte da imagem: Getty Images.

Medicare está a impor requisitos de pré-aprovação a estes serviços

O novo programa piloto irá decorrer em seis estados: Nova Jérsia, Ohio, Oklahoma, Texas, Arizona e Washington. O programa chama-se Modelo WISeR, que significa Redução de Serviços Desnecessários e Inapropriados, porque restringe o acesso a 17 serviços considerados presumivelmente “desnecessários”.

Os 17 serviços que irão requerer pré-autorização no âmbito do programa incluem:

• Estimulador do nervo frénico
• Descompressão lombar guiada por imagem percutânea para estenose espinhal
• Estimuladores elétricos nervosos
• Estimulação do nervo sacral para incontinência urinária
• Estimulação cerebral profunda para tremor essencial e doença de Parkinson
• Estimulação do nervo vago
• Lesões induzidas cirurgicamente em tratos nervosos
• Estimulação do nervo hipoglosso para apneia obstrutiva do sono
• Aplicação de substitutos de pele bioengenheirados em feridas crónicas que não cicatrizam nas extremidades inferiores
• Injeções epidurais de esteroides para gestão da dor (excluindo injeções nas articulações facetárias)
• Augmentação vertebral percutânea
• Cirurgia de fusão cervical
• Lavagem artroscópica e debridamento artroscópico dos joelhos de pessoas com osteoartrite
• Dispositivos de controlo da incontinência
• Diagnóstico e tratamento da impotência
• Substitutos de pele e tecido
• Aplicação de produtos celulares/tissulares em feridas nas extremidades inferiores

O programa começou em janeiro, pelo que quem estiver a usar esses serviços atualmente deve obter pré-aprovação, que envolverá um processo de revisão assistido por IA.

A IA ajudará a determinar se os beneficiários do Medicare podem receber cuidados

Alguns defensores expressaram preocupação sobre como os novos requisitos de pré-aprovação afetarão a capacidade dos beneficiários do Medicare de obter cuidados essenciais.

Embora o governo possa considerar esses tratamentos como desnecessários, os aposentados que têm aproveitado esses serviços provavelmente não o fazem. Esses idosos podem ter que escolher entre deixar de receber o cuidado de que precisam ou pagar do seu próprio bolso com os seus planos de reforma.

Infelizmente, os defensores também estão preocupados com como as decisões de pré-aprovação serão tomadas, já que a IA desempenhará um papel fundamental durante o processo de revisão. Embora a “decisão final” seja tomada por um humano, de acordo com o CMS, “o Modelo WISeR testa o uso de tecnologia avançada para diminuir certos serviços considerados desperdício (de baixo valor), que demonstraram ter pouco ou nenhum benefício clínico baseado em evidências. As empresas de tecnologia que participam no modelo ajudam a simplificar a revisão da necessidade médica de determinados itens e serviços…”

Em outras palavras, uma parte fundamental do objetivo é testar como a IA e o aprendizagem automática podem ser usados para combater o desperdício, a fraude e o abuso. Se o programa piloto ajudar o Medicare a economizar dinheiro, provavelmente será expandido — e se o governo sentir que a IA funcionou de forma eficaz, é provável que desempenhe um papel ainda maior em modelos futuros. E aqueles que não desejam que uma máquina tome decisões sobre os seus cuidados médicos podem não ficar muito satisfeitos com esse resultado.