Titular de apólice dos anos 90 diagnosticado com cancro tem indemnização recusada; tribunal: sem interrogatório eficaz, titular sem responsabilidade

Mulher nascida nos anos 90, Ms. Huang, contratou um seguro de doenças graves e foi diagnosticada com tumor maligno. A seguradora recusou o pagamento por não ter informado sobre o histórico familiar de tumores. Ms. Huang entrou com ação, vencendo na primeira instância. A seguradora recorreu ao Tribunal Financeiro de Pequim, que decidiu que, por não ter feito perguntas claras e eficazes, Ms. Huang não tinha obrigação de informar o histórico familiar, e o contrato era válido. O recurso foi rejeitado e a sentença mantida.

Recentemente, o Tribunal Financeiro de Pequim realizou audiência pública na sede de julgamento itinerante na Financial Street, para julgar um recurso de segunda instância de uma disputa sobre contrato de seguro de saúde, e proferiu a sentença na mesma sessão.

Segundo o caso, em agosto de 2022, Ms. Huang contratou um seguro de doenças graves de 50 mil yuan com uma seguradora. O contrato previa isenção de pagamento de prêmio após diagnóstico de doença grave. Em janeiro de 2025, Ms. Huang foi diagnosticada com adenocarcinoma de pulmão e, ao solicitar indenização, teve o pedido negado. Ela então processou a seguradora na Justiça de Chaoyang, Pequim.

Na primeira instância, a seguradora alegou que Ms. Huang ocultou intencionalmente que sua mãe tinha câncer de mama e ovário, e que sua avó tinha câncer de pulmão, tendo conhecimento do risco genético elevado, mas não informou. Assim, considerou que ela agiu de má-fé e não deveria receber o seguro.

O tribunal de primeira instância decidiu que a seguradora deveria pagar 50 mil yuan de indenização, isentar Ms. Huang do pagamento de futuros prêmios, devolver 6.454 yuan de prêmio e que o contrato permanecia válido. Insatisfeita, a seguradora recorreu ao Tribunal Financeiro de Pequim.

Durante o recurso, o tribunal analisou se as perguntas feitas pela seguradora sobre “histórico familiar de tumores” foram claras e eficazes, se os vendedores eram agentes ou corretores, se Ms. Huang violou sua obrigação de informar a verdade, e se a recusa de pagamento e a rescisão do contrato foram legais. As partes também apresentaram provas.

O tribunal entendeu que a obrigação de Ms. Huang de informar a verdade se limita às perguntas feitas claramente pela seguradora. No caso, a seguradora apenas perguntou se ela tinha doenças hereditárias, sem questionar especificamente sobre o histórico familiar de tumores. Além disso, a definição de “doenças hereditárias” no contrato não incluía o histórico de tumores familiares. Segundo conhecimentos médicos e percepções comuns, esses conceitos não são equivalentes, portanto a seguradora não fez uma pergunta válida sobre o histórico familiar de tumores.

Além disso, Ms. Huang contratou por meio de um corretor de seguros, que ela informou corretamente sobre parentes com câncer. Como o corretor não fez novas perguntas ou recusou a cobertura, não se pode afirmar que ela omitiu informações. O contrato de seguro já tinha mais de dois anos, aplicando-se a cláusula de não contestação, e a seguradora não enviou aviso formal de rescisão, portanto não tinha direito de rescindir o contrato.

Com base nisso, o Tribunal Financeiro de Pequim concluiu que a sentença de primeira instância, que estabeleceu os fatos corretamente e aplicou a lei corretamente, deve ser mantida. A apelação foi rejeitada e a sentença original confirmada.

“Estatísticas indicam que cerca de 70% das disputas de seguros pessoais envolvem a obrigação de informar a verdade, e as decisões judiciais impactam significativamente os direitos de seguradoras e segurados”, afirmou o juiz responsável, vice-presidente do tribunal de registros do Tribunal Financeiro de Pequim, Hao Di. Ele destacou que a tecnologia digital tem aprofundado a integração com o setor de seguros, mudando os modelos tradicionais de contratação, avaliação e indenização, tornando a questão do cumprimento da obrigação de informar mais complexa.

Hao Di explicou que a China adota o princípio de “questionamento e aviso”, ou seja, as seguradoras devem fazer perguntas claras e razoáveis, usando termos compreensíveis e explicando termos técnicos. Perguntas vagas ou ambíguas devem ser interpretadas a favor do segurado, para garantir justiça substancial.

No caso, a seguradora apenas perguntou se Ms. Huang tinha doenças hereditárias, sem mencionar o histórico familiar de tumores. Segundo o entendimento médico, esses conceitos não são equivalentes. Além disso, Ms. Huang não omitiu informações sobre parentes doentes, e exigir que ela informe detalhes não perguntados explicitamente viola o princípio de boa-fé, prejudica os direitos do consumidor e não favorece o desenvolvimento saudável do setor de seguros de saúde.