Implementação básica de 95% ou mais dos casos de internação de curta duração com pagamento por tipo de doença. O esquema de agrupamento 3.0 está chegando, qual é o próximo foco da reforma?

Quase 95% dos casos de hospitalização de curto prazo já são pagos por diagnóstico! O plano de agrupamento 3.0 está a caminho, qual será o foco da próxima reforma?

Em 16 de março, a Administração Nacional de Seguros de Saúde publicou o Relatório de Estatísticas de Desenvolvimento do Sistema de Proteção à Saúde até 2025.

O relatório mostra que, até o final de 2025, o esquema de agrupamento 2.0 para pagamento por diagnóstico será implementado em todas as regiões de coordenação, atingindo aproximadamente 95% dos casos de hospitalização de curto prazo pagos por diagnóstico em nível nacional, com mais de 80% do fundo de coordenação de internações coberto por pagamento por diagnóstico.

Desde 2019, a Administração Nacional de Seguros de Saúde tem promovido a reforma do método de pagamento por diagnóstico. Em dezembro do ano passado, realizou-se a Conferência Nacional de Trabalho em Saúde em Pequim, na qual foi definido que o esquema de pagamento por diagnóstico 3.0 será lançado em 2026.

O especialista em seguros de saúde sênior Tian Haoling afirmou, em entrevista por escrito ao Diário Econômico, que, após a implementação quase completa do pagamento por diagnóstico, a reforma entrou na fase de “construção completa”, saindo do estágio de “estruturação”.

Tian Haoling: É necessário reduzir ainda mais as diferenças nos padrões de pagamento entre regiões

Após a implementação quase total do pagamento por diagnóstico, qual será o foco da próxima reforma?

Tian Haoling disse ao Diário Econômico: “Acredito que a próxima fase se concentrará totalmente na ‘melhoria da qualidade e eficiência’, com foco em quatro dimensões.”

Primeiro, aprofundar a colaboração e romper barreiras regionais. Com a implementação do esquema de agrupamento 2.0, o próximo passo é promover a coordenação regional das políticas de pagamento e detalhá-las. Especialmente para atendimentos fora da região, é necessário reduzir ainda mais as diferenças nos padrões de pagamento, alcançar tratamento ‘igualitário’ na mesma cidade, facilitar o fluxo de pessoas e a atenção médica hierárquica. O esquema de agrupamento 3.0, mais detalhado, está sendo avaliado de forma mais científica.

Segundo, ampliar os cenários e preencher as lacunas nos atendimentos ambulatoriais. Atualmente, a reforma cobre principalmente internações de curto prazo. No futuro, acelerará a extensão para atendimentos ambulatoriais e cuidados de longo prazo, explorando a combinação de pagamento por pessoa com gestão de doenças crônicas, além de vincular o seguro de cuidados prolongados à qualidade do serviço, construindo um sistema de proteção ao longo de todo o ciclo da doença.

Terceiro, capacitar com inteligência digital e aprimorar o modelo de supervisão. Utilizando big data e inteligência artificial, a mudança será de uma avaliação baseada em dados históricos para uma monitorização inteligente em tempo real e com previsão. Estabelecendo mecanismos de ajuste dinâmico, responder rapidamente a novos medicamentos e tecnologias, garantindo que os padrões de pagamento acompanhem o desenvolvimento clínico.

Quarto, orientar o valor e promover o benefício mútuo entre os três setores (medicina, seguro de saúde e farmácia). A reforma passará de uma ferramenta de controle de custos para uma orientação de ‘medicina baseada em valor’. Melhorando mecanismos como negociações de casos excepcionais e pagamentos excluídos, incentivando as instituições médicas a melhorar a qualidade e controlar custos, alcançando benefício mútuo para o seguro, os serviços médicos e os pacientes.

No ano passado, recuperaram-se 2,74 bilhões de yuan através de denúncias

Quanto ao número de segurados, até o final de 2025, o número de participantes do seguro de saúde básico atingiu 1.330.681.4 milhões, um aumento de 4,06 milhões em relação ao ano anterior, com uma taxa de participação de 95%. O seguro de trabalho tinha 385,607 milhões de participantes, e o seguro residencial, 942,120 milhões.

Em relação às receitas e despesas, em 2025, o fundo de seguro de saúde básico (incluindo o seguro de maternidade) teve uma receita total de 3.587,311 bilhões de yuan e uma despesa total de 3.000,938 bilhões de yuan, aumentando respectivamente 106,316 milhões e 33,346 milhões de yuan em relação ao ano anterior.

O fundo de seguro de saúde básico dos trabalhadores (incluindo o seguro de maternidade) arrecadou 2.464,671 bilhões de yuan, sendo 1.831,766 bilhões de yuan provenientes do fundo de coordenação; as despesas totalizaram 1.935,231 bilhões de yuan, com 1.357,417 bilhões de yuan de despesas do fundo de coordenação.

O fundo de seguro de saúde básico dos residentes urbanos e rurais arrecadou 1.122,640 bilhões de yuan, com despesas de 1.065,707 bilhões de yuan.

Na supervisão do fundo de seguro, em 2025, o sistema nacional recuperou 34,2 bilhões de yuan, incluindo 27,8 bilhões de yuan através de auditorias e verificações, com a identificação de 1.626 organizações fraudulentas, que foram encaminhadas às autoridades judiciais, 16.780 organizações às agências de disciplina e inspeção, e 59.000 às autoridades de saúde. As investigações conjuntas com a polícia resultaram na prisão de 10.357 suspeitos, e o sistema de supervisão inteligente recuperou 3 bilhões de yuan em perdas do fundo de seguro.

Em 2025, foram distribuídos 1,558 milhões de yuan em recompensas por denúncias, e 2,74 bilhões de yuan foram recuperados através de denúncias.