Sem divulgação do histórico de cancro familiar, seguradora recusa indemnização - tribunal ordena: segurado recebe compensação de 500,000

Seguros de saúde: após três anos de apólice, diagnóstico de câncer de pulmão, a seguradora recusa pagamento por “não ter informado histórico familiar de tumores”? Este é o dilema recente enfrentado pela Sra. Huang, nascida na década de 90, ao solicitar o pagamento de um seguro de doenças graves.

De acordo com o jornalista do 21st Century Business Herald, este conflito de contrato de seguro de saúde foi recentemente julgado publicamente na Corte Financeira de Pequim, na sessão itinerante da Financial Street. A sentença foi: a seguradora não fez perguntas claras e eficazes sobre o “histórico familiar de tumores”, e o segurado não violou o dever de informar com sinceridade, mantendo a decisão de primeira instância. A seguradora deve pagar à Sra. Huang 50 mil yuans de indenização, devolver o prêmio de 6.454 yuans já recebido e isentar-se de futuros pagamentos de prêmio.

Este caso não afeta apenas os direitos do consumidor, mas também envolve a questão central do “dever de informar com sinceridade” na lei de seguros.

O juiz principal do caso, vice-presidente do Tribunal Financeiro de Pequim, Hao Di, afirmou que, segundo estatísticas, quase 70% dos litígios de seguros pessoais envolvem a determinação do dever de informar com sinceridade. Com a profunda integração da tecnologia da internet na indústria de seguros, as etapas de contratação, subscrição e indenização tornaram-se mais complexas, e a definição do dever de informar com sinceridade enfrenta novos desafios. O Tribunal Financeiro de Pequim busca liderar a padronização das operações de seguradoras na contratação, subscrição e indenização, por meio de julgamentos itinerantes e exemplos, promovendo o desenvolvimento saudável e contínuo do setor de seguros.

Ponto de controvérsia: o histórico familiar de tumores é considerado uma “doença hereditária”?

Voltando a agosto de 2022, a Sra. Huang, nascida na década de 90, contratou um seguro de doenças graves com uma seguradora, com valor de 50 mil yuans, cujo contrato previa isenção de pagamento de futuros prêmios após diagnóstico de doença grave. Em janeiro de 2025, ela foi diagnosticada com adenocarcinoma de pulmão e solicitou o pagamento do seguro.

No entanto, a seguradora recusou o pagamento, alegando que a Sra. Huang não informou com sinceridade o “histórico familiar de tumores” no momento da contratação. A seguradora afirmou que a mãe de Huang teve câncer de mama e ovário, e a avó teve câncer de pulmão; sabendo do risco genético de tumores, Huang não informou isso na contratação, agindo de forma intencional.

Huang, por sua vez, argumenta que, ao contratar, informou sinceramente os familiares doentes ao vendedor, e que a seguradora não fez perguntas claras sobre o “histórico familiar de tumores”. As partes apresentaram versões opostas, e Huang entrou com ação contra a seguradora na justiça.

A primeira instância concluiu que a seguradora não fez perguntas eficazes sobre o “histórico familiar de tumores”, e Huang não violou o dever de informar com sinceridade, determinando que a seguradora pagasse 50 mil yuans, devolvesse o prêmio de 6.454 yuans e isentasse futuros pagamentos, mantendo o contrato válido. A seguradora recorreu, e o caso foi levado ao Tribunal Financeiro de Pequim.

Na segunda instância, o tribunal analisou duas questões principais: se a pergunta sobre “doenças hereditárias” no formulário de contratação equivale à pergunta sobre o “histórico familiar de tumores”; e se o vendedor com quem Huang entrou em contato era um agente de seguros ou um corretor, e se ela cumpriu seu dever de informar com sinceridade.

O Tribunal de Pequim concluiu que, de acordo com a lei de seguros e suas interpretações, o dever de informar com sinceridade limita-se às perguntas feitas claramente pela seguradora.

No caso, a seguradora perguntou na “apólice eletrônica de seguro pessoal” se o segurado tinha ou teve doenças hereditárias, mas não perguntou diretamente sobre o “histórico familiar de tumores”. Além disso, a definição de “doença hereditária” no contrato não incluía o histórico de tumores. O tribunal destacou que, do ponto de vista médico e do entendimento comum, o “histórico familiar de tumores” não é equivalente a uma “doença hereditária”, portanto, a seguradora não fez uma pergunta clara e eficaz sobre esse assunto.

Quanto ao papel do vendedor, o tribunal verificou que Huang entrou em contato com um corretor de seguros, não um agente da seguradora. Contudo, segundo a “Regulamentação de Atividades de Venda de Seguros”, corretores também são considerados vendedores de seguros. Como a seguradora autorizou o corretor a fazer perguntas, a ação de Huang de informar sinceramente o parentesco doente ao corretor deve ser considerada como uma ação da seguradora. Como o corretor não fez perguntas adicionais nem recusou a contratação, Huang não violou seu dever de informar com sinceridade.

Por fim, o Tribunal de Pequim decidiu: rejeitar o recurso e manter a sentença original. Esta é a decisão final.

Juiz explica: perguntas claras são essenciais; o dever do segurado não deve ser generalizado

O juiz Hao Di afirmou que, em quase 70% dos casos de seguros pessoais, a determinação do dever de informar com sinceridade é crucial, influenciando significativamente seguradoras e segurados. Com a tecnologia da internet, as etapas de contratação, subscrição e indenização tornaram-se mais complexas, e a definição do dever de informar com sinceridade enfrenta novos desafios.

Ele destacou que, sob o modelo de “questionamento e informação” na China, as seguradoras devem fazer perguntas razoáveis, claras e específicas. Termos técnicos devem ser explicados, e perguntas ambíguas ou genéricas devem ser interpretadas de forma favorável ao segurado, usando a regra de interpretação de dúvidas a favor do consumidor.

No caso, a seguradora não perguntou explicitamente sobre o “histórico familiar de tumores”, e, do ponto de vista médico atual, esse histórico não é considerado uma “doença hereditária”. Além disso, a consumidora não ocultou informações sobre a doença da mãe. Exigir que ela informe além do que foi perguntado viola o princípio da máxima boa-fé e prejudica a proteção do consumidor financeiro e o desenvolvimento saudável do setor. O julgamento por meio de julgamento itinerante e exemplos visa orientar as seguradoras a operarem de forma padronizada e promover o crescimento sustentável do setor de seguros.