Mais de 60% das seguradoras de saúde de curto prazo têm uma taxa de sinistros inferior a 50%

Como complemento importante à proteção da saúde dos residentes, o seguro de saúde de curto prazo já entrou em milhões de lares, tornando-se um veículo-chave que conecta o seguro de saúde básico e o seguro comercial. A taxa de indemnização é o principal indicador que mede o valor de proteção, a razoabilidade do preço e a sustentabilidade operacional desses produtos. Segundo dados não completos do Jornalista de Pequim, até 8 de março, 132 seguradoras já divulgaram os seus índices de taxa de indemnização para o ano de 2025. De modo geral, a taxa de indemnização do setor de seguros de saúde de curto prazo atualmente não é alta, com mais de 60% das seguradoras tendo uma taxa de indemnização inferior a 50%. Quais fatores influenciam a taxa de indemnização? Quanto mais alta, melhor? Quais tendências se esperam no futuro?

A taxa de indemnização não é necessariamente melhor quanto mais alta

O seguro de saúde de curto prazo refere-se a seguros vendidos por companhias de seguros a indivíduos, com duração de um ano ou menos, sem cláusulas de renovação garantida. Os exemplos mais conhecidos são o seguro de saúde de milhões de yuans e o seguro popular.

De acordo com o Aviso sobre a Normatização dos Assuntos Relativos ao Seguro de Saúde de Curto Prazo, as seguradoras devem divulgar a cada seis meses no seu site oficial o índice de taxa de indemnização global do seu negócio de seguros de saúde de curto prazo. A divulgação do índice do primeiro semestre deve ocorrer até ao final de julho de cada ano; a do índice anual, até ao final de fevereiro do ano seguinte.

Segundo dados não completos do Jornalista de Pequim, atualmente, 132 seguradoras já divulgaram esses indicadores. De modo geral, a mediana da taxa de indemnização dessas seguradoras é de 42%, com uma média de 40,72% após excluir os três valores mais altos e mais baixos extremos.

Fu Yifu, pesquisador contratado do Banco Suzhou, disse ao Jornalista de Pequim que a taxa de indemnização do seguro de saúde de curto prazo é influenciada principalmente pelo design do produto: quanto mais rigorosos forem o âmbito de cobertura, o valor de franquia, a proporção de indemnização e as cláusulas de exclusão, menor será a pressão de indemnização. Em segundo lugar, a estrutura de clientes e o controle de risco também influenciam: diferentes faixas etárias, condições de saúde e riscos profissionais dos segurados resultam em diferenças claras na probabilidade de indemnização, e a rigorosidade da subscrição determina diretamente as indemnizações subsequentes. Além disso, fatores externos como a inflação médica, mudanças nos comportamentos de diagnóstico e tratamento, e a orientação regulatória sobre seguros de saúde também afetam os custos de indemnização, conjuntamente determinando o nível final da taxa de indemnização.

A taxa de indemnização do seguro de saúde de curto prazo quanto mais alta, melhor? Não necessariamente. Se a taxa de indemnização de um produto de seguro for demasiado baixa, indica que a seguradora retém uma maior proporção das prémios pagos pelos segurados, tornando a compra desse seguro pouco vantajosa. Por outro lado, se a taxa de indemnização for excessivamente alta, a seguradora pode deixar de lucrar e descontinuar o produto, prejudicando os consumidores que o adquiriram ao longo dos anos, além de dificultar a renovação. A opinião do setor é que uma faixa razoável de taxa de indemnização para seguros de saúde de curto prazo é entre 60% e 80%, um nível que garante uma boa experiência de indemnização para os consumidores e mantém a saúde financeira das seguradoras.

Com base nesse indicador, a taxa de indemnização geral do setor de seguros de saúde de curto prazo é relativamente baixa. Atualmente, 86 seguradoras têm uma taxa de indemnização que não ultrapassa 50%, representando 65% do total. Fu Yifu afirmou que a baixa taxa de indemnização do setor reflete que o seguro de saúde de curto prazo ainda está numa fase de controle de risco rigoroso e de precaução na proteção. Por um lado, as seguradoras, visando lucro e segurança operacional, adotam uma subscrição rigorosa e uma responsabilidade conservadora; por outro lado, há problemas de homogeneização dos produtos e de cobertura insuficiente, limitando a perceção de valor real pelos consumidores.

Como melhorar a perceção de valor

Dados da Administração Reguladora Financeira indicam que, em 2025, o prémio de seguros de saúde comerciais atingirá 997,3 mil milhões de yuans, ainda distante do objetivo de um trilhão de yuans que o setor esperava.

Como produto de destaque no mercado atual de seguros de saúde, a importância do seguro de saúde de curto prazo é indiscutível. A forma mais direta de aumentar a aceitação pelos consumidores, a fidelidade ao produto e a taxa de indemnização é justamente essa.

Especialistas preveem que, com a contínua orientação regulatória para que os seguros retornem à sua função de proteção, e o incentivo ao desenvolvimento de produtos inclusivos, as responsabilidades dos produtos serão gradualmente alargadas e o âmbito de cobertura, mais abrangente. Paralelamente, o público-alvo será ampliado para idosos, pessoas com doenças crónicas, entre outros, e com o aumento dos custos médicos, espera-se que os gastos com indemnizações cresçam de forma estável. A intensificação da concorrência no setor também pressionará as seguradoras a melhorar a atratividade das coberturas, promovendo uma política de “concessões”.

Para realmente aumentar a perceção de valor pelos consumidores, apenas elevar a taxa de indemnização não é suficiente. Fu Yifu sugere que os produtos de seguro de saúde de curto prazo devem simplificar as cláusulas, ampliar a cobertura, reduzir os limites de franquia e lançar versões mais inclusivas, facilitando o acesso de pessoas comuns à proteção. No serviço, deve-se integrar o processo de atendimento médico, oferecendo gestão de saúde, agendamento de consultas, adiantamentos hospitalares, gestão de doenças crónicas e outros serviços de valor acrescentado, passando de uma abordagem “pós-reclamação” para uma de “prevenção e gestão”. Quanto às indemnizações, deve-se promover processos online, indemnizações instantâneas e pagamentos diretos, reduzindo a burocracia e o tempo de espera, garantindo transparência e facilidade. No controle de risco, deve-se usar subscrição precisa e combate à fraude, substituindo restrições excessivas, de modo a controlar os riscos sem dificultar a contratação e o processamento de indemnizações para clientes normais.

Jornalista de Pequim, Li Xiumei

(Editar: Qian Xiaorui)