¿Cómo se benefician los pacientes de los medicamentos costosos en seguros comerciales? Desbloquear el "último kilómetro" de la comercialización de medicamentos innovadores, estos puntos de bloqueo deben desbloquearse...

Este año, en el informe de trabajo del gobierno se mencionó la “introducción del catálogo de medicamentos innovadores en seguros de salud comerciales”.

Para 2025, la Administración Nacional de Seguros Médicos y otros departamentos han lanzado políticas para apoyar el desarrollo de medicamentos innovadores de alta calidad. A finales de año, se publicó por primera vez el “Catálogo de medicamentos innovadores en seguros de salud comerciales”, que incluyó 19 medicamentos innovadores de alto valor no cubiertos por el seguro médico, ampliando la protección del seguro comercial y promoviendo un sistema de pago dual: “cubrir lo básico” con el seguro médico y “cubrir lo de alto valor” y “cubrir innovación” con el seguro comercial.

Esta medida ofrece una nueva vía para resolver el problema de la dificultad de pago de los medicamentos innovadores de alto valor y convierte al seguro de salud comercial en un soporte clave para el desarrollo de medicamentos y dispositivos innovadores. Sin embargo, tras la implementación del catálogo, los medicamentos innovadores aún enfrentan múltiples obstáculos en su aplicación clínica. Cómo superar esta “última milla” para que los medicamentos innovadores de alto valor beneficien realmente a los pacientes se ha convertido en un problema urgente para la industria.

Tasa de crecimiento compuesta anual del 70%, el seguro de salud ha tenido un crecimiento continuo de cuatro años en los pagos por medicamentos y dispositivos innovadores

Impulsado por políticas y demanda del mercado, el seguro de salud comercial ha tenido una tasa de crecimiento anual compuesta superior al 20% en la última década, con más de 11,000 productos de seguros médicos en venta.

En los últimos años, el seguro de salud comercial ha ampliado continuamente su cobertura y mejorado su capacidad de servicio de protección de la salud. Expertos señalan que hace diez años, el sector ya incluyó en su lista de responsabilidades medicamentos CAR-T de más de un millón de yuanes. Hoy en día, la mayoría de los productos principales de seguros médicos en el mercado cubren tecnologías, nuevos medicamentos y dispositivos innovadores, incluyendo medicamentos dirigidos contra tumores y terapias de protones y iones pesados de alto valor.

Se estima que en 2025, el pago total del seguro de salud comercial por medicamentos y dispositivos innovadores alcanzará aproximadamente 14.700 millones de yuanes, con un crecimiento acelerado durante cuatro años consecutivos y una tasa de crecimiento anual compuesta del 70%.

Para 2026, el informe de trabajo del gobierno propone acelerar el desarrollo del seguro de salud comercial, promover el desarrollo de medicamentos y dispositivos médicos innovadores de alta calidad y satisfacer mejor las diversas necesidades médicas y de medicación de la población.

El CEO de AXA Tianping, Zuo Weihao, considera que esto abre un espacio de desarrollo completamente nuevo para la industria de seguros, incentivando a empresas como AXA a acelerar el desarrollo del seguro de salud comercial y promover la innovación médica. Al incluir medicamentos y dispositivos innovadores, ofrecer recursos médicos de alta calidad y gestionar la salud en todo el ciclo, en colaboración con el seguro médico básico, se puede proteger la salud de la población de manera conjunta.

Láng Lìliáng, vicepresidente senior y director comercial de Magxin Health, afirmó en una entrevista con “Diario Económico” que el informe de trabajo del gobierno de este año claramente propone “acelerar el desarrollo del seguro de salud comercial” y vincularlo estrechamente con el impulso al desarrollo de medicamentos innovadores de alta calidad. Esto no solo es una estrategia precisa para construir un sistema de protección médica de múltiples niveles, sino que también señala la dirección para el desarrollo de la industria de la salud de alta calidad. “El seguro de salud comercial es un pilar importante del sistema de protección médica de múltiples niveles en nuestro país, complementa eficazmente el seguro médico básico y actúa como un puente clave que conecta a los pacientes con recursos médicos de alta calidad.”

Desde la perspectiva de Láng Lìliáng, el seguro de salud comercial es un “acelerador” y un “estabilizador” para el desarrollo de alta calidad de medicamentos y dispositivos innovadores. Al construir un sistema de pago basado en el mercado, ampliar la cobertura de medicamentos y dispositivos innovadores y perfeccionar un ecosistema de pagos diversificado, el seguro de salud comercial puede mejorar significativamente la accesibilidad y la asequibilidad de las terapias innovadoras, estabilizar las expectativas de retorno de inversión de las empresas farmacéuticas y estimular más inversión en investigación y desarrollo, formando un ciclo positivo de “ampliación de la protección—innovación en medicamentos y dispositivos—beneficio para los pacientes”.

¿Y qué pasa con la última milla de la implementación del catálogo de medicamentos innovadores?

Con la aceleración de la iteración de la tecnología biomédica, China ocupa el segundo lugar en el mundo en número de medicamentos innovadores en el mercado, pero aún persisten problemas destacados como la dificultad para que los medicamentos innovadores de alto valor ingresen en los hospitales y sean pagados.

En la Conferencia sobre el desarrollo de medicamentos innovadores de alta calidad en 2025, se lanzó oficialmente el primer catálogo de medicamentos innovadores en seguros de salud comerciales. Sin embargo, aunque el catálogo ya se ha implementado, los medicamentos innovadores aún enfrentan la “última milla” en su aplicación clínica: falta de bases sólidas para la prescripción médica, recursos limitados de control de riesgos por parte de las compañías de seguros y poca percepción de beneficio por parte de los pacientes.

Durante las dos sesiones de este año, la vicepresidenta de la Conferencia Consultiva Política del Pueblo Chino y vicedecana de la Facultad de Seguros de la Universidad de Comercio Exterior, Sun Jie, sugirió otorgar a las compañías de seguros de salud comerciales la autoridad para elaborar guías de uso y rutas clínicas para medicamentos innovadores de alto valor, formando un nuevo patrón de gobernanza colaborativa: “el seguro médico define la dirección, el seguro comercial establece los estándares y los hospitales ejecutan”. Esto empoderaría a las compañías de seguros especializados no solo como compradoras estratégicas y pagadoras de medicamentos innovadores, sino también como responsables de elaborar guías de uso y rutas clínicas, mejorando así la accesibilidad y la asequibilidad de los medicamentos del catálogo.

Se informa que el primer catálogo de seguros de salud comerciales incluye 19 medicamentos innovadores de alto valor, incluyendo 5 medicamentos CAR-T (tratamiento preciso contra el cáncer), y otros medicamentos para diversos tumores malignos y enfermedades raras, centrados en medicamentos de alto valor aún no cubiertos por el seguro básico.

“De los 19 medicamentos, 17 son inyectables, que deben ser administrados en hospitales por personal médico, pero algunas instituciones hospitalarias, según sus normas de gestión, rechazan que los pacientes compren inyectables en farmacias externas para administrarlos en el hospital”, explicó Sun Jie. Por ello, la dotación hospitalaria de estos medicamentos en el catálogo es clave para superar la “última milla” en la implementación de los medicamentos innovadores.

Para abordar los obstáculos en los hospitales, Sun Jie propuso tres recomendaciones: desde la evaluación del rendimiento, la admisión de fondos y los mecanismos de pago, para eliminar de manera integral las preocupaciones y restricciones institucionales en el uso de estos medicamentos, facilitando su ingreso en los hospitales.

Específicamente, primero, optimizar los indicadores de monitoreo del rendimiento en hospitales públicos de tercer nivel, excluyendo los medicamentos del catálogo de los indicadores de gastos y añadiendo un porcentaje de uso de medicamentos innovadores; segundo, permitir que los hospitales públicos acepten fondos de seguros comerciales además de fondos fiscales, fondos de seguro médico y pagos de pacientes, y establecer un mecanismo de pago conjunto para servicios farmacéuticos; tercero, en el sistema de pago por agrupación de diagnósticos y procedimientos (DRG/DIP), establecer un mecanismo de pago adicional para los 19 medicamentos del catálogo.

El diputado de la Asamblea Popular Nacional y director del Centro de Estrategia de China Pacific Insurance, Zhou Yanfang, sugirió incluir la dotación de medicamentos del catálogo en la evaluación de desempeño de las especialidades clínicas clave y hospitales de referencia, incentivando a las instituciones médicas a garantizar la incorporación y prescripción de estos medicamentos. También propuso simplificar los procesos de aprobación de las comités de medicamentos y promover que los hospitales “avancen rápidamente”.

Asimismo, recomendó promover la interconexión total entre el sistema de pago de los medicamentos del catálogo y las farmacias de “doble canal”, utilizando la plataforma nacional de información de seguros médicos para establecer un mecanismo de liquidación instantánea y unificada de medicamentos innovadores, asegurando que los pacientes puedan comprar en farmacias externas sin adelantar fondos y con reembolso posterior, reduciendo desplazamientos y trámites.

Ampliar la cobertura del seguro popular y promover la integración profunda entre el seguro popular y el catálogo de seguros comerciales

Gracias a su bajo costo y amplia cobertura, en los últimos años, el seguro popular ha desempeñado un papel cada vez más importante en aliviar la carga de gastos médicos elevados y prevenir la pobreza y el regreso a la pobreza por enfermedades, siendo especialmente innovador en la protección de medicamentos especiales, que responde directamente a la necesidad de comercialización de medicamentos innovadores.

El “Mapa de conocimiento del seguro médico comercial urbano para 2025” (en adelante, “Mapa de conocimiento”) muestra que, de los 169 productos básicos de seguros populares en operación, 137 incluyen cobertura de medicamentos especiales, representando más del 80%, con un promedio de 41 medicamentos especiales por producto y 28 indicaciones cubiertas. La industria considera que, aunque la expansión es rápida, la cobertura de medicamentos innovadores en el seguro popular aún presenta deficiencias, dificultando la alineación con el desarrollo de la industria y las necesidades clínicas de los pacientes.

Sun Jie señala que actualmente la cobertura de medicamentos en los seguros populares es limitada, generalmente solo unos pocos decenas de medicamentos, en comparación con los cientos de medicamentos innovadores aprobados en el mercado, lo que deja a muchos medicamentos innovadores clínicamente urgentes fuera de la protección, dificultando satisfacer las demandas de tratamientos diversificados y personalizados de los asegurados. Además, las restricciones de fondos y primas limitan la inclusión de medicamentos de alto valor.

Para abordar esta problemática, Sun Jie propone impulsar la optimización y actualización del seguro popular, ampliando su cobertura de medicamentos innovadores. Recomienda que las autoridades locales aumenten la protección de medicamentos innovadores en el seguro popular, incluyendo más medicamentos fuera del listado del seguro básico. También sugiere que las compañías de seguros comerciales desarrollen productos de seguro para medicamentos innovadores vinculados al seguro popular, como “seguros especiales” para medicamentos fuera del catálogo o versiones mejoradas del seguro popular con mayor protección.

Asimismo, recomienda aprender de la experiencia del catálogo de medicamentos innovadores, implementando negociaciones conjuntas de precios y pagos compartidos. Propone que las instituciones aseguradoras lideren negociaciones con las farmacéuticas, no solo sobre los precios de reembolso, sino también sobre condiciones de pago y alcance de cobertura, explorando acuerdos de volumen y precio, o vinculando los pagos a la eficacia clínica. “Este mecanismo de ajuste dinámico basado en datos puede garantizar la eficiencia del uso de fondos de seguros y estimular a las farmacéuticas a seguir aportando evidencia clínica, creando un ciclo virtuoso”, afirmó Sun Jie.

Cabe destacar que las autoridades locales ya están promoviendo activamente la integración del seguro popular con el catálogo nacional de medicamentos innovadores, sirviendo como ejemplo para la implementación a nivel nacional.

El 3 de marzo, el gobierno de Shanghái convocó la reunión de trabajo para 2026 en salud y protección médica, con el objetivo de optimizar y actualizar el “Seguro de salud de Shanghái 2026”, promover productos de seguros comerciales ejemplares, perfeccionar las políticas de compra en cuentas individuales y fortalecer la conexión con el catálogo nacional de medicamentos innovadores, apoyando la incorporación, el ingreso hospitalario y el pago de medicamentos innovadores y nuevas tecnologías, acelerando su aplicación clínica. También se explorarán nuevos modelos de operación para transacciones transfronterizas de medicamentos y dispositivos, y se realizarán actividades regulares de “interacción entre seguros y empresas médicas”.