Revelando el papel de los Gestores de Beneficios de Farmacia (PBMs)

Puntos clave

• Los PBM negocian descuentos en el precio de los medicamentos para las compañías de seguros.
• Las ganancias provienen de recargos en los medicamentos y de las porciones de reembolsos.
• La industria se caracteriza por consolidaciones y fusiones.
• CVS Health, Cigna y UnitedHealth son los principales actores en los PBM.
• La falta de transparencia en los modelos de los PBM genera críticas.

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Comprendiendo la Industria de Gestión de Beneficios de Farmacia (PBM)

La industria de gestión de beneficios de farmacia (PBM) es un grupo de empresas que actúan como intermediarios entre las compañías de seguros, las farmacias y los fabricantes de medicamentos. Los PBM son responsables de asegurar costos más bajos en medicamentos para las aseguradoras y las compañías de seguros.

Logran esto negociando con farmacias y fabricantes de medicamentos. Los descuentos se transfieren a las aseguradoras. Las ganancias se generan mediante un pequeño recargo en los medicamentos o reteniendo partes de los reembolsos. Los principales actores en el mercado de PBM incluyen CVS Health, Cigna y UnitedHealth Group. Una de las principales críticas al mercado es la falta de transparencia sobre reembolsos, descuentos y ahorros.

El papel de los PBM en el sistema de salud

El seguro es un negocio de múltiples capas con muchos actores que sirven a diversos intereses y propósitos, al igual que otros subsectores de la economía. Las aseguradoras no son las únicas que operan en esta industria. También incluyen reaseguradoras, suscriptores y empresas de gestión de beneficios de farmacia.

Las aseguradoras confían en los PBM para gestionar los costos, actuando como intermediarios. Los PBM aprovechan su rol negociando descuentos con los fabricantes de medicamentos a cambio de poner los medicamentos del fabricante frente a millones de clientes. Estas empresas también negocian contratos con farmacias para crear redes de farmacias minoristas para la distribución de medicamentos.

Los PBM explotan varias fuentes de ingreso. Cobran tarifas por servicios como:

• Negociar con farmacias, aseguradoras y fabricantes de medicamentos
• Procesar recetas
• Operar farmacias por correo

Los contratos con las mayores aseguradoras pueden cambiar rápidamente las perspectivas de un PBM, dándole un gran poder al negociar con fabricantes de medicamentos y farmacias. No es de sorprender que la competencia sea feroz, con los PBM trabajando para posicionarse de manera óptima en las negociaciones contractuales con las aseguradoras.

_Fuente: _The Wall Street Journal

Desafíos y tendencias clave en la industria de PBM

El costo de los medicamentos ha explotado en los últimos años, llevando a las aseguradoras a depender en gran medida de los PBM para controlar y reducir sus responsabilidades. La industria ha visto un aumento en la competencia entre PBM y también consolidaciones. Las fusiones y adquisiciones (F&A) permiten a los PBM crecer en tamaño y aumentar su poder de negociación.

También ha habido consolidación entre farmacias y PBM debido a las sinergias inherentes entre ellos. Rite Aid adquirió EnvisionRX en 2015 y CVS Caremark ha tenido acceso directo a la red de farmacias minoristas de CVS.

$449.12 mil millones

Es la cantidad que genera anualmente la industria global de gestión de beneficios de farmacia en ingresos. Se espera que esta cifra alcance los $735.05 mil millones para 2027.

Controversias y preocupaciones en torno a los PBM

Como probablemente implica la naturaleza misma del negocio, los PBM son objetivos frecuentes de demandas y escrutinio gubernamental. Como negociadores externos, muchas de sus prácticas comerciales son opacas, por lo que los PBM no siempre han divulgado reembolsos, descuentos, estados de cuenta detallados o el porcentaje de ahorros transferidos a las aseguradoras.

¿Cuáles son los 3 mayores gestores de beneficios de farmacia?

Drug Channels identifica a OptumRX, Express Scripts y Caremark como los tres grandes. OptumRX es gestionado y propiedad de UnitedHealth Group. Cigna lidera Express Scripts, y Caremark es propiedad y está gestionada por CVS Health.

¿Cómo afectan los PBM a Medicare?

La Asociación de Gestión de Atención Farmacéutica (Pharmaceutical Care Management Association) estima que los PBM ahorrarán a Medicare Parte D y a sus beneficiarios más de $437 mil millones en 10 años hasta 2032.

La conclusión

Los legisladores estatales han estado promoviendo mayor transparencia y disposiciones de divulgación para regular mejor a los PBM, además de presionar a la industria para adoptar estándares de deber fiduciario, que exigen a los PBM actuar en el mejor interés de las aseguradoras y los planes de seguro, similar a la obligación legal de los asesores financieros hacia sus clientes.

En conjunto, estos esfuerzos señalan posibles cambios regulatorios que podrían afectar la rentabilidad futura de la industria de PBM.