Nuevas regulaciones para la supervisión del fondo de seguro médico entran en vigor hoy: se centrará en combatir métodos de fraude como "transporte de pacientes" y otros, y en luchar contra la reventa de "medicamentos de reflujo".

¿Cómo puede el sistema de supervisión inteligente de la IA colaborar en la lucha contra el fraude en seguros mediante tres líneas de defensa?

Según Xinhua, el 1 de abril, el «Reglamento de Implementación de las Normas para la Supervisión y Administración del Uso del Fondo de Seguridad Médica» (abreviado como «Reglamento de Implementación») entró oficialmente en vigor. El 31 de marzo, en una rueda de prensa celebrada por la Administración Nacional de la Seguridad Médica, el subdirector de la Administración Nacional de la Seguridad Médica, Huang Huabo, señaló que la promulgación y puesta en marcha del «Reglamento de Implementación» contribuyen a mejorar el nivel de supervisión más minuciosa del fondo de seguridad médica, para combatir mejor las conductas ilegales y fraudulentas de uso del fondo de seguridad médica y los casos de fraude en seguros, y para elevar la eficacia del gobierno del seguro médico. La Administración Nacional de la Seguridad Médica, con esta oportunidad, elaborará y perfeccionará los documentos normativos administrativos complementarios pertinentes, para seguir estandarizando la supervisión del fondo y mejorar la calidad y la eficacia de dicha supervisión.

El director de la División de Supervisión del Fondo de la Administración Nacional de la Seguridad Médica, Gu Rong, señaló que el «Reglamento de Implementación» detalla aún más los problemas destacados y típicos a los que se enfrenta el trabajo de supervisión del fondo de seguridad médica, proporcionando un arma legal más contundente para combatir con dureza el fraude en seguros.

Según se informa, el «Reglamento de Implementación» consta de 5 capítulos y 46 artículos. Además, aclara las responsabilidades de supervisión de los departamentos administrativos del seguro médico, la responsabilidad de revisión de las instituciones encargadas de la gestión y la responsabilidad principal de las instituciones médicas y farmacéuticas designadas, etc., y establece disposiciones sobre bases de supervisión en nuevos ámbitos como el seguro de cuidado a largo plazo.

Gu Rong afirmó que la Administración Nacional de la Seguridad Médica se centrará en atacar los problemas de fraude en seguros que se realizan mediante métodos como «carro a carro para transportar», «reducción de gastos», «dar propinas», «regalar arroz, aceite y harina», etc. Si, sabiendo que otra persona comete conductas de fraude en seguros, aun así participa en actividades ilegales organizadas por dicha persona, y acepta donaciones de bienes, la reducción de gastos o la provisión de servicios adicionales, podrá ser sancionado conforme al fraude en seguros.

Gu Rong señaló que se dará prioridad a atacar problemas como la reventa de «medicamentos retornados». Si una institución médica o farmacéutica designada organiza a otros para utilizar el seguro médico en la compra de medicamentos y consumibles médicos, y luego realiza adquisiciones ilegales o ventas, se podrá determinar como fraude en seguros; si la institución médica designada y su personal, sabiendo que el objetivo de otra persona es cometer fraude en seguros, le ayudan aun así mediante la suplantación o la asistencia o compra de medicamentos con visitas falsas, se podrá determinar también como fraude en seguros.

Puso un ejemplo: en la supervisión práctica, se ha detectado que algunos traficantes de medicamentos llevaban consigo una docena de credenciales de seguridad médica a cierto hospital para pedir medicamentos, y el personal médico no verificó ninguna información de identidad ni trámites de autorización, y aun así coordinó directamente la entrega de medicamentos. Esto corresponde a «ayudar a otros a hacerse pasar por otros o a realizar tratamientos o compras fraudulentas».

En concreto, el «Reglamento de Implementación» detalla las situaciones habituales relacionadas con el fraude personal, y proporciona un claro «listado negativo» para la aplicación de la ley. En primer lugar, mediante la falsificación para obtener prestaciones del seguro médico. Proporcionar materiales falsos o ocultar hechos relevantes para obtener prestaciones del seguro médico, como prestaciones de asistencia médica, prestaciones por enfermedades crónicas y especiales en consultas externas, prestaciones para personas que residen permanentemente en otra localidad, subsidios por maternidad, etc., podrá conllevar una sanción por fraude en seguros. En segundo lugar, alquilar o prestar sus propias credenciales de seguridad médica para obtener ganancias ilegales. Entregar a largo plazo las propias credenciales de seguridad médica para que otros las utilicen y aceptar la devolución de dinero en efectivo, bienes o cualquier otra ganancia ilegal; En tercer lugar, disfrutar prestaciones del seguro médico mediante suplantación de identidad. Usar documentos o recetas emitidos por otros asegurados a partir de documentos de servicios médicos de instituciones médicas designadas para ir a tratarse y comprar medicamentos, lo que permite determinar que existe el propósito de cometer fraude en seguros. En cuarto lugar, disfrutar repetidamente de las prestaciones. Ocultar intencionadamente el hecho de que los gastos médicos ya fueron cubiertos por el fondo de seguro de accidentes laborales o por un tercero, solicitar reembolso a la institución encargada del seguro médico y, después de ser instado, no devolverlo, se podrá determinar como que existe el propósito de cometer fraude en seguros.

Para evitar que las instituciones médicas y farmacéuticas designadas evadan la supervisión utilizando la terminación unilateral de los acuerdos o no renovando los mismos, el «Reglamento de Implementación» establece un mecanismo de inspección antes de la salida. Cuando una institución médica y farmacéutica solicita rescindir el acuerdo de servicios o dejar de renovarlo, la institución encargada del seguro médico puede, según el cumplimiento de acuerdos anteriores, plantear las razones para la rescisión del acuerdo, o realizar una revisión integral de los costos de liquidación del fondo del seguro médico de acuerdo con los requisitos de los departamentos administrativos del seguro médico. Si en la revisión se detecta que hay una conducta presuntamente ilegal o que se incumple el acuerdo de servicios al usar el fondo del seguro médico, se debe tratar conforme a la normativa antes de permitir la rescisión o la no renovación del acuerdo de servicios.

Gu Rong afirmó que, en los últimos años, los departamentos del seguro médico, al mismo tiempo que insisten en «investigar y castigar con rigor» y mantienen una actitud de alta presión en la supervisión del fondo, también prestan gran atención a la combinación de prevención y combate, y siguen estableciendo y mejorando un sistema de supervisión inteligente que combine medidas antes, durante y después del hecho, de punta a punta, en todos los ámbitos y en toda la cadena. Este sistema de supervisión inteligente puede resumirse como «tres líneas de defensa» y «dos funciones principales». Entre ellas, «tres líneas de defensa» incluye recordatorios eficaces antes del hecho en el lado de las instituciones médicas y farmacéuticas, revisiones durante el proceso en el lado de las instituciones encargadas y supervisión posterior en el lado administrativo. A través de una conexión eficaz antes, durante y después del hecho, se forma un efecto de coordinación para interceptar, en diferentes niveles, las conductas ilegales y las que incumplen la normativa; «dos funciones principales», es decir, dotar de capacidad a los departamentos administrativos del seguro médico de todos los niveles y a las instituciones encargadas, así como a las amplias instituciones médicas y farmacéuticas designadas. «Ya hemos desarrollado decenas de modelos de supervisión con big data», dijo Gu Rong. En vista de que hay muchos puntos de supervisión del fondo del seguro médico, con amplia cobertura y una cadena larga, mediante big data e inteligencia artificial se resuelve el problema de tener poco personal y muchas tareas, y se construye una base de reglas y de conocimientos para la supervisión inteligente, brindando un apoyo sólido para las revisiones por las instituciones encargadas. Al mismo tiempo, se dota de capacidad a las amplias instituciones médicas y farmacéuticas designadas: mediante recordatorios inteligentes antes del hecho, se eliminan todo tipo de problemas ilegales y que incumplen la normativa en el estado de «germen», reduciendo la ocurrencia de dichos problemas.

Según se informó en la rueda de prensa, en los últimos 5 años, los departamentos del seguro médico de todos los niveles han recuperado aproximadamente 120 mil millones de yuanes del fondo del seguro médico, con resultados notables en el trabajo de supervisión del fondo del seguro médico. Además, de acuerdo con la «Ficha estadística rápida sobre el desarrollo de la seguridad médica en 2025» publicada por la Administración Nacional de la Seguridad Médica, el año pasado, el sistema de seguro médico en todo el país recuperó 342 mil millones de yuanes del fondo del seguro médico. A través del subsistema de supervisión inteligente se recuperaron pérdidas por 30 mil millones de yuanes. Al mismo tiempo, mediante el uso de códigos de trazabilidad de medicamentos, se llevaron a cabo ataques de precisión contra la reventa de «medicamentos retornados» en toda la cadena. Se revisaron más de 240 mil pistas presuntas, se inspeccionaron 124,7 mil instituciones médicas designadas, y se sancionaron 3,91 mil instituciones que cometieron conductas ilegales o irregulares. En cooperación con las autoridades policiales, se resolvieron 695 casos de reventa de «medicamentos retornados», y se detuvo a 2576 personas que cometen fraude profesional.

Editor: Wu Qí

Revisión: Lin Xihe

【Fuente: Xinhua】

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