Se perseguirán con claridad las conductas fraudulentas de fraude al seguro médico, como inducir hospitalizaciones y revender medicamentos; las nuevas normas del seguro médico entrarán en vigor a partir de mañana.

Con la mejora continua del sistema de seguro médico, han ido surgiendo nuevos métodos de fraude y apropiación indebida de fondos del seguro médico. El 21 de marzo, el subdirector de la Administración Nacional de Seguro Médico, Huang Huabo, reveló que desde 2021, las dependencias de seguro médico de todos los niveles, mediante el manejo por acuerdos y sanciones administrativas, han logrado recuperar en total más de 120B de yuanes de fondos del seguro médico.

Hoy, las “cuentas médicas” y “dinero para salvar vidas” de la gente común reciben nuevas normas de supervisión: el “Reglamento de medidas de aplicación para la supervisión y la administración del uso de los fondos del seguro de atención médica” (en adelante, el “Reglamento de medidas de aplicación”) entrará en vigor el 1 de abril de 2026.

En la rueda de prensa celebrada hoy por la Administración Nacional de Seguro Médico, se señaló que el “Reglamento de medidas de aplicación” define de manera específica problemas destacados de fraude al seguro médico que han aparecido en los últimos años, como la inducción de hospitalización y la reventa de medicamentos, proporcionando un fundamento legal más claro para combatir el fraude y la apropiación indebida de fondos del seguro médico.

En comparación con el “Reglamento sobre la supervisión y administración del uso de los fondos del seguro de atención médica” publicado en 2021, en esta ocasión el “Reglamento de medidas de aplicación” establece, por separado, los límites de las conductas de fraude y apropiación indebida para las instituciones farmacéuticas y médicas designadas y para las personas.

El “Reglamento de medidas de aplicación” establece que las instituciones farmacéuticas y médicas designadas y su personal, mediante métodos como persuadir, hacer publicidad falsa, reducir los gastos, proporcionar bienes o servicios adicionales, etc., para inducir o guiar a otras personas a hacerse pasar por alguien para recibir atención médica o comprar medicamentos, pueden considerarse dentro del supuesto de “inducir a otros a hacerse pasar por alguien o a acudir falsamente para recibir atención médica o comprar medicamentos” previsto en el reglamento.

Las instituciones farmacéuticas y médicas designadas y su personal que, sabiendo que otras personas tienen como propósito obtener indebidamente fondos del seguro de atención médica, se hacen pasar por alguien o acuden falsamente para recibir atención médica o comprar medicamentos, y aun así les prestan asistencia para que reciban atención médica o compren medicamentos, pueden considerarse dentro del supuesto de “asistir a otros a hacerse pasar por alguien o a acudir falsamente para recibir atención médica o comprar medicamentos” previsto en el reglamento.

Además, si una institución farmacéutica o médica designada organiza que otras personas utilicen el seguro médico para comprar medicamentos y consumibles médicos mediante fraude; si compra y vende ilegalmente después de hacerlo; si incluye gastos que no son de medicamentos dentro de la liquidación con fondos del seguro médico; o si realiza nuevamente la liquidación de gastos que ya habían sido liquidados, entre otras cinco clases de conductas, también será sancionada conforme a la ley.

En cuanto a las conductas de las personas al usar la tarjeta del seguro médico, el “Reglamento de medidas de aplicación” aclara que, valiéndose de los documentos de servicios médicos y farmacéuticos y de las recetas emitidas por las instituciones farmacéuticas y médicas designadas a favor de otros asegurados, para acudir a atención médica y comprar medicamentos, realizar de manera prolongada o repetida la compra y venta de medicamentos básicos del seguro médico de salud a objetos de transacción no determinados, entre seis tipos de conductas, puede considerarse que existen propósitos de fraude con el fin de obtener indebidamente fondos del seguro médico.

El “Reglamento de medidas de aplicación” también aclara que, si la autoridad administrativa de seguro médico, en el trabajo de supervisión de fondos, descubre 12 tipos de conductas sospechosas de constituir infracciones a la administración de la seguridad pública o de constituir delitos, como organizar fraude al seguro médico, revender medicamentos del seguro médico o falsificar documentos para cometer fraude al seguro médico, deberá transferir oportunamente el caso a las autoridades de seguridad pública.

Según el “Informe rápido de estadísticas sobre el desarrollo de la actividad del seguro médico en 2025” publicado por la Administración Nacional de Seguro Médico, en 2025, a nivel nacional, el sistema de seguro médico recuperó un total de 34,2 mil millones de yuanes de fondos del seguro médico. De ese total, 27,8 mil millones de yuanes se recuperaron mediante auditoría y revisión de gestiones del seguro médico; se confirmó que 1.626 instituciones cometieron fraude al seguro médico; se transfirieron 1.678 casos a las autoridades judiciales, 19k casos a las comisiones de inspección disciplinaria y de supervisión, y 59k casos a departamentos administrativos como salud y bienestar; junto con las autoridades de seguridad pública se investigaron 3.776 casos de seguro médico; se detuvo a 10.357 sospechosos de delitos; y mediante el subsistema de supervisión inteligente se recuperaron pérdidas de fondos del seguro médico por 3 mil millones de yuanes. En 2025, a nivel nacional se entregaron un total de 19k de yuanes en recompensas por denuncias.

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Responsable: Cao Ruitong