La reclamación debe equilibrar la eficiencia en la presentación y la resistencia al riesgo

El servicio de liquidación de siniestros en la industria de los seguros sigue mejorando de manera continua; lo esencial es fortalecer las capacidades tecnológicas, ajustar correctamente el concepto de servicio y encontrar el punto de equilibrio entre la rapidez y la solidez, los datos y la seguridad, la inteligencia y la calidez.

El valor central de los seguros radica en la compensación de pérdidas y el respaldo de la cobertura, y el servicio de liquidación de siniestros es la expresión más directa y concreta de ese valor. Recientemente, varias compañías de seguros han publicado consecutivamente sus informes anuales de servicios de liquidación de siniestros de 2025, lo que permite observar cambios profundos que ha experimentado la industria.

En términos generales, el servicio de liquidación de siniestros en la industria de los seguros presenta tres grandes tendencias:

En primer lugar, la digitalización y automatización de la liquidación de siniestros de bajo monto. Los términos de proceso como “denuncia en línea”, “peritaje remoto” y “pago directo sin adelanto” se han convertido en palabras de alta frecuencia en los informes anuales de múltiples compañías, lo que refleja plenamente los resultados de la transformación de la industria hacia la digitalización y la inteligencia. Con el respaldo del empoderamiento tecnológico, se trasladan muchos accidentes de riesgo de alta frecuencia, de montos pequeños y estandarizados para gestionarlos mediante sistemas inteligentes y reglas de liquidación preestablecidas. Los procesos más inteligentes, sin papel y estandarizados son más rápidos y eficientes, además de ayudar a controlar los costos de liquidación.

En segundo lugar, la centralización y la rapidez en la indemnización por siniestros de gran envergadura. En particular, para accidentes por desastres naturales que abarcan una zona amplia y tienen una gran capacidad destructiva, poner en marcha en el primer momento el mecanismo de emergencia para grandes desastres ya es una acción estándar de la industria. La mayoría de las aseguradoras moviliza equipos de liquidación entre regiones para ingresar a las zonas afectadas; ante dificultades objetivas como la interrupción de las comunicaciones y el bloqueo del transporte, se adoptan de forma proactiva medidas como simplificar la acreditación, realizar pagos anticipados e inyectar las indemnizaciones de manera concentrada, para que el dinero llegue lo antes posible a las cuentas de los clientes afectados.

En tercer lugar, la automatización y la eliminación del “esfuerzo percibido” en los pagos de protección para la vida cotidiana. En particular, para productos como los seguros de salud de amplia cobertura, mediante la apertura de vías verdes de indemnización por enfermedades graves, la creación de grupos exclusivos de atención al cliente y la implementación de mecanismos como la indemnización directa sin adelanto, se consigue que los clientes hagan menos trámites y esperen menos. Algunas compañías líderes, además, con el apoyo de plataformas de datos, identifican de forma proactiva a los clientes que han sufrido un siniestro y les ofrecen servicios de indemnización “sin solicitud, sin documentos y sin espera”, y además extienden de forma proactiva la atención para ayudar a los clientes a revisar otras posibles coberturas de sus pólizas que podrían activarse con su siniestro, por ejemplo, cláusulas de exención de primas que podrían aplicar. Así se logra verdaderamente el concepto de “hacer que los derechos encuentren a las personas”.

La transformación y mejora del servicio de liquidación de siniestros refleja dos factores clave para el desarrollo de alta calidad en la industria de los seguros. Primero, el sólido respaldo procedente del empoderamiento con nuevas tecnologías. Tecnologías nuevas representadas por modelos de gran escala, reconocimiento de imágenes, reconocimiento de características biométricas, drones e internet de las cosas, y blockchain, hacen posible que la industria de seguros se desprenda del tradicional modelo pasivo, manual y basado en papel, y lo transforme en un modelo nuevo, proactivo, automatizado y “sin fricción”. Muchas compañías siguen perfeccionando y mejorando iterativamente los sistemas inteligentes de liquidación de siniestros, logrando automatizar múltiples etapas como la clasificación automática y la preevaluación de expedientes de siniestros, la determinación automática de la causa y el nivel de la pérdida, y el reconocimiento inteligente del fraude, entre otras. Además, pueden generar automáticamente manuales de justificación de indemnización detallados, para comunicarse mejor con los clientes y reducir disputas. La aplicación de estas tecnologías acorta considerablemente los tiempos de liquidación y reduce de manera efectiva los costos.

Segundo, el impulso sólido proveniente de un nuevo concepto de desarrollo. La industria otorga una alta importancia a la experiencia del cliente en el servicio de liquidación de siniestros, lo que refleja de manera profunda que su modelo de desarrollo está pasando de un “impulso por escala” centrado en el negocio a un “impulso por valor” centrado en el cliente. Por un lado, la industria protege de forma efectiva los derechos de los consumidores al optimizar de manera continua los procesos de liquidación de siniestros y aumentar la transparencia, convirtiendo “un buen servicio” en una competencia central. Por otro lado, la industria integra profundamente el servicio de liquidación de siniestros en escenarios como la salud y el envejecimiento, y la reducción de riesgos y la mitigación de desastres. En el proceso de apoyar el desarrollo de la economía real, participar en la gobernanza social y servir en la modernización del sistema y la capacidad de gobernanza del Estado, la industria demuestra mejor la función y la responsabilidad de los seguros.

Entre las nuevas tendencias también se esconden desafíos. Por ejemplo, la contradicción entre la experiencia del cliente y el control del riesgo. El riesgo moral y el fraude son temas que la industria de seguros de alta calidad no puede evitar; si el proceso de liquidación es demasiado engorroso y se agregan capas adicionales de revisión, se sacrificará inevitablemente la experiencia del cliente. Pero si se enfatiza demasiado “rápido”, “simple” y “fácil”, también es fácil relajar los estándares de revisión y, con ello, inducir riesgo moral. Otro ejemplo: la tensión entre la necesidad de datos y la seguridad de la privacidad. Para aprovechar plenamente las ventajas de la digitalización y la inteligencia, necesariamente se necesita una base sólida de big data, especialmente para recolectar información en todas las dimensiones sobre clientes y portadores de riesgo; pero esto también trae nuevos desafíos en cuanto a los límites de recolección de datos, el alcance de uso y la protección de seguridad.

A la vista de lo anterior, el servicio de liquidación de siniestros en la industria de los seguros seguirá mejorando de forma continua. Lo esencial es consolidar las capacidades tecnológicas, corregir el concepto de servicio y encontrar un equilibrio sostenible entre la rapidez y la solidez, los datos y la seguridad, la inteligencia y la calidez.

La tecnología debe tomarse verdaderamente como una herramienta para mejorar la eficiencia y el nivel de control de riesgos. Las compañías de seguros deberían, sobre la base de una comprensión profunda de los clientes y los riesgos, asentar las bases tecnológicas, perfeccionar los modelos de algoritmos y robustecer los sistemas de control de riesgos, unificando la mejora de la eficiencia con el mantenimiento del umbral de riesgo. Respetar plenamente los derechos del cliente a la información y a la elección, y sostener el principio de “lo mínimo necesario, consentimiento explícito e intención de uso limitada”. Definir el inventario de recolección de datos y los plazos de conservación; adoptar de manera activa tecnologías como el cálculo de privacidad, la desensibilización de datos y el control de acceso. Todo ello, bajo el presupuesto de proteger la privacidad, permite apoyar el control conjunto de riesgos y la prestación de servicios precisos; y explicar de manera clara, oportuna y al cliente el progreso de la liquidación, los materiales requeridos y las razones de la negativa, para salvaguardar efectivamente sus derechos. Sobre esa base, equilibrar el desarrollo tecnológico con el cuidado humanista: hacer que la plataforma y los modelos asuman tareas con reglas claras y alta repetitividad, y elevar la eficiencia general.

(El autor: Locking Yan; vicepresidenta y profesora adjunta en la Escuela de Economía de la Universidad de Pekín. Fuente: Diario Económico)

【Fuente: China Economic Net】