“Tarjeta de medicamentos especiales” mayor regulación: desglosando la cadena industrial detrás de la “garantía” sin licencia

¿Cómo evadir de manera sistemática la supervisión financiera en la cadena de la industria de tarjetas de medicamentos específicos sin licencia de operación?

Reportero de China Jing Ying Fan Hongmin, Pekín

Los riesgos de cumplimiento de la cadena de la industria de tarjetas de derechos como “tarjetas de medicamentos específicos” y “tarjetas CAR-T” están atrayendo la atención regulatoria.

Recientemente, la Oficina de Regulación Financiera de la provincia de Hubei emitió un “Aviso de recordatorio sobre la estandarización de las actividades de negocios de seguros en las que se otorgan beneficios fuera del contrato al tomador o al asegurado en forma de ‘tarjetas de medicamentos específicos’”, (en adelante, “Aviso de recordatorio”), prohibiendo estrictamente que en actividades de negocios de seguros se otorguen beneficios fuera del contrato al tomador o al asegurado en forma de “tarjetas de medicamentos específicos” y “tarjetas CAR-T”. Además, señaló que los proveedores de estas tarjetas de derechos, como medicamentos específicos, son instituciones de terceros que no han obtenido calificaciones para operar negocios financieros; y que los productos, al imitar el diseño de cláusulas y la responsabilidad de indemnización de los productos de seguros, pueden fácilmente provocar disputas entre los consumidores y las instituciones de terceros y las compañías de seguros.

Esto no es la primera vez que el regulador emite un documento sobre este problema. Ya en noviembre de 2024, la Oficina de Regulación Financiera de la provincia de Henan había emitido un documento similar. En 2025, la gala del “3·15” de la provincia de Guangdong también expuso la trampa de comisiones de reembolso al comprar un seguro y recibir una “tarjeta de medicamentos específicos”.

El reportero del “China Business News” descubrió recientemente en su investigación que, entre las múltiples partes implicadas, incluyendo empresas farmacéuticas, empresas de tecnología de la salud, instituciones de seguros y compañías de ventas independientes, se construye conjuntamente la cadena industrial de tarjetas de derechos de medicamentos específicos.

Los profesionales entrevistados por el reportero indicaron que, bajo el marco legal vigente, las tarjetas de derechos como medicamentos específicos se encuentran en una zona gris: por un lado, es difícil reconocerlas directamente como negocio de seguros; por otro, presentan claramente características similares a las de un seguro. Detrás de todo ello se esconden riesgos como cumplimiento, liquidación de pagos, protección de derechos, etc. Como hasta ahora solo algunos reguladores locales han brindado advertencias de riesgo, el mercado ha quedado en un período de espera y observación.

Alta simulación de la lógica del seguro

“Según se sabe, el citado ‘Aviso de recordatorio’ es un documento interno publicado de manera unificada por el regulador de Hubei durante el ‘3·15’, dirigido a todas las instituciones de seguros bajo su jurisdicción. Su propósito es guiar a la industria para que opere de manera estandarizada en conjunto. Como nuestra empresa es una institución directamente administrada por la oficina de Hubei, por eso aparece en el objeto de publicación”. Un representante de una institución de seguros directamente administrada por la provincia de Hubei señaló al reportero.

Esta es la segunda vez que el nivel regulatorio local se pronuncia de manera explícita sobre el problema de tarjetas de derechos como medicamentos específicos. En noviembre de 2024, la Oficina de Regulación Financiera de la provincia de Henan también había emitido a las instituciones de seguros bajo su jurisdicción la “Notificación sobre la prohibición estricta de otorgar beneficios fuera del contrato al tomador o al asegurado en actividades de negocios de seguros en forma de ‘tarjetas de medicamentos específicos’, etc.” (en adelante, “Notificación”), exigiendo que las compañías de seguros de seguros de personas en la jurisdicción prohíban estrictamente otorgar beneficios fuera del contrato en actividades de negocios de seguros en forma de tarjetas de derechos como medicamentos específicos.

Cabe destacar que tanto la Oficina de Regulación Financiera de la provincia de Hubei como la de Henan mencionan en los mencionados documentos regulatorios que los proveedores de tarjetas de derechos como medicamentos específicos son instituciones de terceros; no han obtenido calificaciones para operar negocios financieros; y que los productos imitan el diseño de cláusulas y la responsabilidad de indemnización de los productos de seguros, lo que puede fácilmente provocar disputas entre consumidores y las instituciones de terceros y compañías de seguros.

“‘Medicamentos específicos’ generalmente se refiere a medicamentos de alto costo con efectos terapéuticos para tratar enfermedades raras y enfermedades graves, que normalmente no están dentro del reembolso del seguro médico básico ordinario o el ratio de reembolso es muy bajo. ‘CAR-T’, por su parte, es un método de tratamiento novedoso de inmunocélulas para el cáncer, cuyo precio también es muy alto”.

A modo de ejemplo, según una “tarjeta de medicamentos específicos” con una duración de 10 años y un precio de 398 yuanes, su promesa de cobertura de garantía del servicio de medicamentos incluye 90 tipos de medicamentos específicos en el país y 30 tipos en el extranjero. En el pago directo de medicamentos específicos, la cuota anual del producto es de: 2 millones de yuanes para medicamentos específicos nacionales, 1 millón de yuanes para medicamentos específicos en el extranjero, 1,2 millones de yuanes para la terapia CAR-T… el total de la cuota asciende a 4,5 millones de yuanes. Al mismo tiempo, en el diseño de esta “tarjeta de medicamentos específicos” también se incluyen el alcance de los medicamentos, el rango de edad, el período de espera, la declaración de salud, el porcentaje de pago directo, etc.; en forma, es similar a un producto de seguros.

Según la investigación del reportero, la cadena de arriba y abajo de las tarjetas de derechos como medicamentos específicos incluye al menos empresas farmacéuticas, empresas de tecnología de la salud, instituciones de ventas de terceros e instituciones de seguros. Entre ellas, las empresas farmacéuticas proporcionan aval crediticio y recursos farmacéuticos; las empresas de tecnología de la salud son proveedoras de tarjetas de derechos y servicios de gestión de salud; las instituciones de ventas de terceros principalmente realizan ventas dirigidas a instituciones y personas naturales, incluidas las instituciones de seguros; y las instituciones de seguros, en actividades de negocios de seguros, otorgan beneficios fuera del contrato al tomador o al asegurado en forma de tarjetas de derechos como medicamentos específicos.

Para dar un ejemplo, los materiales relacionados con una “tarjeta de medicamentos específicos” del tipo de medicamento original que obtuvo el reportero indican que este producto es proporcionado por una empresa que presta servicios de gestión de salud bajo un nombre como “Grupo de Tecnología de la Salud”. Sus instituciones colaboradoras incluyen una empresa farmacéutica central con respaldo estatal y una empresa central del sector asegurador. Este grupo de tecnología de la salud había obtenido la calificación de “único proveedor oficial autorizado en el campo de tarjetas de derechos de medicamentos específicos para seguros comerciales” para la filial de la farmacéutica central, al firmar con la filial antes mencionada un “acuerdo de cooperación para tarjetas de derechos de medicamentos específicos”. Y en la cooperación con la mencionada empresa central aseguradora, de acuerdo con la explicación del servicio al cliente oficial de este grupo de tecnología de la salud, la citada “tarjeta de medicamentos específicos” del tipo de medicamento original era una tarjeta del canal de dicha empresa central aseguradora, y la mayoría era vendida por esa misma empresa central.

“Desde la estructura funcional, los mecanismos de dispersión de riesgos de la ‘tarjeta de medicamentos específicos’, la imitación de cláusulas y el diseño de la responsabilidad de indemnización simulan de manera muy alta la lógica del seguro. El Artículo 2 de la ‘Ley de Seguros’ define el seguro como un arreglo institucional de ‘concentrar fondos, dispersar riesgos y compensar las pérdidas’. El mecanismo operativo de la ‘tarjeta de medicamentos específicos’ encaja de manera muy alta con esto”. El gerente general de la correduría de seguros Yicheng y CMO Zhao Yápeng dijo al recibir una entrevista con el reportero.

Desde la perspectiva de Zhao Yápeng, “la ‘tarjeta de medicamentos específicos’ tampoco puede reconocerse directamente como negocio de seguros”, porque normalmente se empaqueta como “promesa de servicio” o “precompra de productos”: es decir, el consumidor compra el derecho a asegurar con antelación el servicio de medicamentos, no un contrato de transferencia de riesgos. “Esto evade, en la forma, el alcance de aplicación de la ‘Ley de Seguros’. Si se pretende reconocerla como ‘operación ilegal de negocio de seguros’, entonces se debe basar en el Artículo 89 de la ‘Ley de Seguros’ y en el ‘Decreto/Medidas para el cese de instituciones financieras ilegales y actividades de negocios financieros ilegales’, pero en la actualidad no existe una interpretación judicial emitida por el Tribunal Popular Supremo o la Fiscalía Suprema que incluya de manera explícita este tipo de productos. Los departamentos financieros solo pueden restringir a las instituciones de seguros con licencia; para las compañías de tecnología de la salud de terceros sin licencia, el poder de sanción directa es limitado, por lo que se requiere la coordinación con varios departamentos como la supervisión del mercado y la policía”.

Zhong Chongming, ex subinvestigador de la Academia Nacional de Investigación de Seguro Médico de la Universidad Médica de Capital, también sostiene una opinión similar: “Las tarjetas de derechos como medicamentos específicos no se llaman seguro, pero se infiltran entre amplios grupos de clientes: el público general de salud y clientes no estándar. Además, la lógica de fijación de precios tiene elementos de seguro, por lo que debería recibir supervisión financiera al mismo tiempo, pero el proveedor legal en términos de derecho no ha obtenido la calificación de licencia financiera”.

Evadir de manera sistemática la supervisión

Desde el “Aviso/Notificación” emitido por la Oficina de Regulación Financiera de Henan en 2024, hasta la exposición en 2025 en la gala del “3·15” de Guangdong sobre la trampa de reembolso de comisiones al comprar un seguro y recibir una “tarjeta de medicamentos específicos”, y luego hasta el “Aviso de recordatorio” emitido por la Oficina de Regulación Financiera de Hubei: durante 3 años consecutivos, las autoridades reguladoras y las plataformas de supervisión pública han venido advirtiendo de riesgos de manera continua sobre tarjetas de derechos como medicamentos específicos. ¿Qué riesgos concretos esconden en realidad tras bambalinas la cadena industrial de tarjetas de derechos como medicamentos específicos?

Según los documentos regulatorios emitidos por la Oficina de Regulación Financiera de Hubei y la de Henan, los riesgos advertidos tienen principalmente dos niveles: uno es la sospecha de otorgar beneficios al tomador o al asegurado fuera de lo acordado en el contrato de seguro; el otro es que es fácil provocar disputas entre los consumidores y las instituciones de terceros y las compañías de seguros.

Desde la perspectiva de los profesionales, en el proceso de venta de productos de la industria aseguradora existen trucos de marketing y desorientación en la venta, lo que lleva a los consumidores a creer que el “otorgamiento de tarjeta” es una garantía de seguro; para obtener el “obsequio” compran un seguro principal que no necesitan, y se siembra así una amenaza para posibles disputas posteriores entre los consumidores y las instituciones de terceros y las compañías de seguros.

Longge, subdirector del Centro de Innovación y Gestión de Riesgos de la Universidad de Comercio Exterior y Economía, dijo al reportero que muchas instituciones de seguros usan el otorgamiento de “tarjetas de medicamentos específicos” como un medio de operación para captar y retener clientes. Aprovechando la alta capacidad de atracción del monto de garantía de decenas de miles de yuanes para “tarjetas de medicamentos específicos”, se reduce la dificultad de adquisición y se mejora la adherencia del cliente. Pero los medicamentos específicos en sí solo aplican a enfermedades graves y muy graves como cáncer y enfermedades raras. El público objetivo de estas enfermedades es, de por sí, minoritario; además, cuando se superponen la tasa de incidencia de estas enfermedades con la tasa real de uso de los medicamentos específicos correspondientes, la probabilidad de uso real es extremadamente baja.

Zhao Yápeng considera que los riesgos que se esconden detrás de tarjetas de derechos como medicamentos específicos incluyen principalmente lo siguiente: primero, el riesgo de cumplimiento de pagos. Los proveedores suelen ser empresas de tecnología de la salud con activos ligeros, de pequeña escala operativa, con capital inicial delgado y sin soporte de actuariado. Parte de los costos por ciclo único de ciertos medicamentos específicos puede alcanzar decenas de miles e incluso cientos de miles de yuanes. Cuando las indemnizaciones se concentran, la presión de solvencia para el proveedor es extremadamente alta. Segundo, el riesgo de protección de derechos. Aparecen zonas de “tres no se encarga nadie”: la empresa de ventas desaparece, la Oficina de Regulación Financiera no tiene poder de ejecución directa y la Administración de Supervisión del Mercado lo considera como una disputa comercial ordinaria. Tercero, la destrucción del ecosistema del mercado. Las “tarjetas de medicamentos específicos” se usan para un reembolso de comisiones encubierto, distorsionando las reglas de competencia de los productos de seguros; entre compañías de seguros se genera una dinámica de exceso (involución), de modo que si no se entregan tarjetas de derechos, es difícil expandir el negocio, y si se entregan, se enfrenta un riesgo de cumplimiento; en esencia, se trata de una evasión sistemática de políticas regulatorias como la unificación de cobros y pagos.

¿Hacia dónde van o qué será de las empresas de tecnología de la salud de terceros?

Aunque la supervisión interviene una y otra vez para advertir riesgos y ordenar detener que las instituciones de seguros entreguen de forma irregular tarjetas de derechos como medicamentos específicos a consumidores de seguros, según la situación del mercado, no se ha cortado la cadena industrial de tarjetas de derechos como medicamentos específicos. El reportero observó que en los materiales promocionales de tarjetas de derechos como medicamentos específicos disponibles en el mercado se resalta “el grado de envejecimiento aumenta”, “la gente ve que el costo de la atención médica es alto”, “los medicamentos originales no se pueden reembolsar, no se pueden pagar, no se pueden encontrar”, etc.

“Las necesidades reales de los consumidores existen objetivamente. Los precios de los medicamentos específicos innovadores son altos y la cobertura del seguro médico es limitada; de hecho, los consumidores tienen la necesidad de obtener garantía de medicamentos específicos de manera de bajo costo. En cierta medida, las tarjetas de derechos responden a necesidades reales del mercado.” Zhao Yápeng dijo.

Con respecto a las instituciones participantes en la cadena industrial de tarjetas de derechos como medicamentos específicos, Zhao Yápeng considera que la competencia en la industria aseguradora ha generado la necesidad de “armas de diferenciación”. Los seguros de enfermedades graves y los seguros médicos están severamente homogeneizados; las compañías aseguradoras necesitan diferenciarse en la funcionalidad de sus productos. Y la “tarjeta de medicamentos específicos” llena justo el vacío del mercado de “garantía para medicamentos específicos de alto monto”.

A través de la “tarjeta de medicamentos específicos” para “captar clientes mediante prepago”, se puede fijar con antelación el canal de ventas, y al mismo tiempo, sortear las limitaciones de cumplimiento sobre la promoción comercial directa en forma de obsequio de seguro. Y, en esencia, las empresas de tecnología de la salud están haciendo de “intermediarios de servicios de salud”: obtienen la diferencia de precio intermedia en las rendijas regulatorias, con costos de incumplimiento muy bajos.

Entonces, ¿cuál es la vía de cumplimiento que satisface esta demanda, y hacia dónde irá el futuro de la cadena industrial de tarjetas de derechos como medicamentos específicos?

“En el futuro, solo hay dos caminos hacia el cumplimiento: o bien convertir la garantía de medicamentos específicos en una responsabilidad explícita, incluyéndola en contratos de seguros formales; o limpiar y eliminar todo el modelo. Al final, operar con licencia y que los contratos sean transparentes es la única salida.” dijo Longge.

Desde la perspectiva de Zhao Yápeng, el camino hacia el cumplimiento es: primero, desarrollar un seguro de costos de medicamentos que sea adecuado y vendible, e incluirlo dentro del marco regulatorio de “seguro adicional” para ventas independientes. Segundo, incluir la garantía de medicamentos específicos dentro de “responsabilidad adicional por medicamentos específicos” en los seguros médicos, exigiendo que las compañías aseguradoras incorporen directamente los derechos de medicamentos específicos en las cláusulas del contrato de seguro, unificando así su inclusión en la gestión de actuariado y reservas. “Entre ellas, la segunda vía de cumplimiento elimina por completo esta capa intermedia de empresas de tecnología de la salud de terceros; es la que más impacto genera en la cadena industrial existente, pero también es la que mejor protege a los consumidores”.