Aclarar la lucha contra las conductas fraudulentas como inducir hospitalizaciones, revender medicamentos y otros delitos relacionados con el seguro médico, las nuevas regulaciones de la atención médica entrarán en vigor a partir de mañana

Con la mejora continua del sistema de seguridad social, surgen constantemente nuevos métodos de fraude en las reclamaciones. El 21 de marzo, Huang Huabo, subdirector de la Administración Nacional de Seguro Médico, reveló que desde 2021, los departamentos de seguro médico a todos los niveles han recuperado más de 1200 mil millones de yuanes mediante acuerdos y sanciones administrativas.

Hoy en día, el dinero que la gente gasta en atención médica y en salvar vidas ha recibido una nueva regulación de supervisión: las “Reglamentos sobre la Supervisión y Administración del Uso del Fondo de Seguridad Médica” (en adelante, “las Normas de Implementación”) entrarán en vigor el 1 de abril de 2026.

En una rueda de prensa celebrada hoy, la Administración Nacional de Seguro Médico señaló que las Normas de Implementación abordan problemas destacados en la supervisión del seguro médico en los últimos años, como la inducción a la hospitalización y la reventa de medicamentos, y han establecido definiciones específicas para estos casos, proporcionando una base legal más clara para combatir el fraude en las reclamaciones.

En comparación con el “Reglamento sobre la Supervisión y Administración del Uso del Fondo de Seguridad Médica” publicado en 2021, estas Normas de Implementación se dirigen específicamente a las instituciones médicas designadas y a las personas, y clarifican los límites de las conductas fraudulentas.

Las Normas de Implementación indican que las instituciones médicas designadas y su personal que, mediante persuasión, publicidad falsa, reducción de costos, ofrecimiento de bienes o servicios adicionales, induzcan o guíen a otros a hacerse pasar por otra persona o a recibir atención médica o comprar medicamentos falsamente, pueden ser consideradas como conductas de “inducir a otros a hacerse pasar por otra persona o a recibir atención médica o comprar medicamentos falsamente” según lo establecido en las regulaciones.

Asimismo, si las instituciones médicas designadas y su personal, sabiendo que otros buscan obtener beneficios del fondo de seguridad médica mediante suplantación o atención médica y compra de medicamentos falsos, aún así colaboran en la atención o compra, esto puede considerarse como “asistencia a otros en hacerse pasar por otra persona o en recibir atención médica o comprar medicamentos falsamente” según las regulaciones.

Además, las conductas de las instituciones médicas designadas, como organizar a otros para aprovechar el seguro médico en la compra de medicamentos o materiales médicos, su adquisición y venta ilegales, incluir gastos no médicos en la liquidación del fondo, o volver a liquidar gastos ya cerrados, también serán sancionadas conforme a la ley.

Respecto a las acciones individuales con la tarjeta del seguro médico, las Normas de Implementación especifican que se considerará que existe una intención de fraude si se realiza alguna de las siguientes seis conductas: usar documentos de servicios médicos o recetas emitidos por otros asegurados en instituciones médicas designadas para recibir atención o comprar medicamentos, comprar o vender medicamentos del seguro básico de salud de manera prolongada o repetida a personas no específicas, entre otras.

Las Normas de Implementación también aclaran que, si las autoridades administrativas de seguridad médica detectan en la supervisión del fondo actividades como organización de fraudes, reventa de medicamentos del seguro, falsificación de documentos para fraude, entre otras, que puedan constituir violaciones a la gestión de orden público o delitos, deben remitirlo de inmediato a las autoridades policiales.

Según el “Informe estadístico rápido del desarrollo del sistema de seguridad médica 2025” publicado por la Administración Nacional de Seguro Médico, en 2025, el sistema de seguro médico recuperó un total de 34.2 mil millones de yuanes, de los cuales 27.8 mil millones fueron recuperados tras auditorías y verificaciones, se identificaron 1626 instituciones fraudulentas, se remitieron 1678 casos a la justicia, 19,000 a órganos de disciplina y supervisión, y 59,000 a departamentos administrativos de salud y bienestar; además, en colaboración con la policía, se investigaron 3776 casos, y se arrestaron 10,357 sospechosos. También, mediante el subsistema de supervisión inteligente, se recuperaron pérdidas por 3 mil millones de yuanes. En 2025, se distribuyeron en total 1,558,000 yuanes en recompensas por denuncias.