La Administración Nacional de Seguros Médicos interpreta las nuevas regulaciones de supervisión del fondo de seguro médico: traza una línea roja contra el fraude y el engaño en los reclamos de seguro

El dinero del fondo de la seguridad social médica son el “dinero para ver al médico” y el “dinero para salvar vidas” del pueblo; proteger la seguridad del fondo de la seguridad social médica tiene una importancia crucial. Las “Medidas de aplicación del Reglamento para la supervisión y administración del uso del fondo de la seguridad social médica”, publicadas por la Administración Nacional de Seguro Médico, entrarán en vigor a partir del 1 de abril, para detallar aún más las “líneas rojas” de la supervisión del fondo.

¿Por qué se emiten estas medidas de aplicación? ¿Qué contenidos incluyen? La Administración Nacional de Seguro Médico celebró el 31 de marzo una conferencia de prensa para interpretarlas y responder a las preocupaciones de la sociedad.

Mejorar el nivel de supervisión y administración del fondo con un grado más fino

“En los últimos 5 años, las autoridades de seguro médico en todos los niveles recuperaron aproximadamente 1200 mil millones de yuanes del fondo de seguro médico, y los resultados del trabajo de supervisión del fondo han sido notables”. Huang Huabo, subdirector de la Administración Nacional de Seguro Médico, señaló que, al mismo tiempo, la reforma de los métodos de pago del seguro médico, la puesta en marcha del sistema de seguro de cuidados de larga duración, entre otros, también han traído nuevos temas de supervisión; los problemas y dificultades a los que se enfrenta la práctica de aplicación coercitiva de la supervisión del fondo de seguro médico también deben resolverse.

Estas medidas de aplicación que entrarán en vigor constan de 5 capítulos y 46 artículos, que establecen disposiciones detalladas sobre el uso del fondo, la supervisión y administración, la responsabilidad legal, etc. Es una mejora adicional del “Reglamento para la supervisión y administración del uso del fondo de la seguridad social médica”, y proporciona una base legal con mayor capacidad operativa para la supervisión del fondo.

Por ejemplo, en cuanto a los puntos difíciles de supervisión que surgen en la reforma de los métodos de pago del seguro médico, como la codificación y “paquetes” inflados, la fragmentación de la hospitalización, la transferencia de costos, etc., las medidas de aplicación aclaran la determinación de las pérdidas del fondo, la determinación del momento en que se produce la pérdida del fondo y el método de cálculo de la pérdida del fondo.

La supervisión del fondo de la seguridad social médica implica múltiples eslabones, como la gestión de acuerdos, las sanciones administrativas y la persecución penal de responsabilidades. Huang Huabo dijo que, para abordar los problemas de “atasco” existentes, como la intersección de responsabilidades y la falta de coordinación en la conexión entre instancias, las medidas de aplicación aclaran los límites de atribución de responsabilidades y el proceso de vinculación, para mejorar la eficacia de la supervisión del fondo de la seguridad social médica y el nivel de institucionalización legal.

En el apartado de sanciones, las medidas de aplicación sostienen una política de “equilibrio entre benignidad y severidad”, para evitar el criterio de “una sola medida para todos”, y aclaran los estándares para la inaplicación de sanciones leves, así como la forma de manejar los casos de primera infracción con cautela. Por ejemplo, si es una infracción por primera vez, con consecuencias perjudiciales leves y corrección oportuna, puede no imponerse sanción administrativa.

Atacar con especial énfasis dos grandes categorías de fraude para estafar seguro médico

Gu Rong, director de la oficina de supervisión del fondo de la Administración Nacional de Seguro Médico, presentó que, en estas medidas de aplicación, se atacarán con especial enfoque los problemas de fraude al seguro médico mediante métodos como “recoger y llevar en vehículo”, “reducir o eliminar cargos” y “regalar arroz, fideos y aceite al comprar medicinas”, así como los problemas de reventa de medicamentos y la compraventa ilegal de “medicamentos de retorno”.

Las medidas de aplicación aclaran que, si las instituciones médicas y de suministro de medicamentos designadas inducen o guían a otras personas a cometer suplantación de identidad o a realizar consultas o compras falsas, mediante persuasión, propaganda falsa, reducción irregular de cargos, o la entrega de bienes o servicios adicionales, se puede determinar como fraude para estafar el seguro médico.

Para los asegurados, si sabiendo que otras personas cometen fraude para estafar el seguro médico, participan en actividades relacionadas con el uso del fondo de seguro médico organizadas por dichas personas, y además aceptan regalos de bienes, reducción de cargos o la prestación de servicios adicionales, podrán ser sancionados por fraude para estafar el seguro médico.

Con respecto al desorden en torno a los “medicamentos de retorno”, las medidas de aplicación establecen definiciones claras; por ejemplo, si el personal asegurado revende medicamentos ya pagados con el fondo de seguro médico, insumos médicos fungibles o proyectos de servicios médicos, se puede determinar como reventa de medicamentos.

¿Cómo se determina a los revendedores de “medicamentos de retorno”, como los traficantes de medicamentos, y a otras ocupaciones que cometen fraude para estafar seguro médico? Gu Rong dijo que, para las personas que durante mucho tiempo o en múltiples ocasiones compran y venden medicamentos del seguro de enfermedad básica a contrapartes no determinadas, se puede determinar que lo hacen con el propósito de cometer fraude para estafar el seguro médico.

“Cuando un asegurado sostiene simultáneamente más de una docena de comprobantes del seguro médico para ir a una institución médica o de medicamentos designada a recibir atención y obtener recetas, y el personal de la institución designada, tras detectar una anomalía evidente, aun así no verifica la información de identidad o hace de ‘cómplice’, también puede determinarse como fraude para estafar el seguro”. Gu Rong dijo que los códigos de trazabilidad de los medicamentos pueden servir como base para la obtención de pruebas y la aplicación coercitiva por parte de las autoridades del seguro médico.

Además, las medidas de aplicación también detallan y aclaran situaciones comunes en las que las personas utilizan el fondo de seguro médico de manera ilegal o irregular, incluidas: disfrutar de beneficios repetidos; disfrutar de beneficios de seguro médico de otras personas; alquilar los propios comprobantes de seguro médico y obtener beneficios ilícitos; y fabricar hechos para obtener diversas prestaciones del seguro médico, etc.

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Responsable: Shi XiuZhen SF183