De "zona de riesgo" a "mar azul de valor": cómo el seguro con enfermedades preexistentes está redefiniendo el mercado de seguros de salud

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Bajo una fuerte demanda del mercado, el desarrollo del seguro para personas con enfermedades preexistentes en el país se ha acelerado con ímpetu. La población de personas con enfermedades preexistentes cubierta sigue ampliándose; no solo hay productos de seguro de salud que permiten asegurar a pacientes con enfermedades comunes como hipertensión, diabetes y otras, sino que incluso algunos pacientes de cáncer que ya han sido curados han sido incluidos en el alcance de la cobertura mediante productos innovadores.

En el futuro, el seguro para personas con enfermedades preexistentes tiene la esperanza de cubrir a más grupos que aún no están protegidos por los seguros comerciales, convirtiéndose en un medio importante para que los residentes enfrenten los riesgos para la salud y aportando una garantía sólida para la construcción de una “China Saludable”.

Reportero de esta revista / Lin Sen

El paciente Xiaozhang, que se sometió a cirugía por cáncer de tiroides, al revisarse descubrió una cobertura de seguro contra recaídas diseñada específicamente para personas en el periodo posterior a la cirugía. La prima anual era equivalente solo al costo de una taza de café a la semana. Él firmó la póliza de inmediato. Esta escena proviene del innovador producto “Yu Jia Wu You”, lanzado recientemente por China Taiping junto con la Universidad Fudan. Este producto no solo ofrece cobertura contra recaídas, sino que también integra servicios de gestión de salud de principio a fin.

Bajo el marco tradicional de los seguros de salud, grupos como “personas no estándar”, como Xiaozhang, a menudo son excluidos de la cobertura y solo pueden depender de sus propios ahorros para afrontar los futuros gastos médicos. La situación de Xiaozhang no es un caso aislado: detrás de él están las mismas dificultades de protección a las que se enfrentan cientos de millones de personas con enfermedades preexistentes. Hoy en día, la industria está formando un consenso clave: el incremento futuro del mercado de seguros de salud depende en gran medida de si puede atender bien a la población con enfermedades preexistentes a la que se le ha negado la cobertura.

El seguro para personas con enfermedades preexistentes, que antes se consideraba una “zona prohibida” para la industria, ahora entra en una senda de crecimiento explosivo y se convierte en el motor central que impulsa la transformación del sector. En 2024, el tamaño del mercado de seguros para personas con enfermedades preexistentes en China superó los 12.000 millones de yuanes, con un crecimiento de hasta 50% interanual. Detrás de este dato hay una transformación profunda: pasar de “asegurar a las personas que gozan de buena salud” a “asegurar la salud de las personas”.

Del razonamiento de “opción” a la lógica de “pregunta obligatoria”

¿Por qué el seguro para personas con enfermedades preexistentes se está convirtiendo en el nuevo punto de explosión? Su fuerza motriz fundamental proviene de la profunda contradicción entre los modelos tradicionales de seguros y los cambios en la estructura de salud de la población.

Ding Junfeng, vicepresidente de Taikang Online, señaló que la lógica de diseño de los productos de seguros de salud enfrenta un ajuste fundamental. “Antes, se basaba principalmente en la lógica del riesgo y se centraba en las personas con salud estándar. Pero, con los cambios en la estructura poblacional, la proporción de personas con ‘estados de salud no estándar’ sigue aumentando, y la innovación del lado de la oferta se ha vuelto inevitable”. Los datos muestran que aproximadamente el 40% de la población es clasificada como “persona no estándar” debido a problemas de salud, y que su intensa necesidad de cobertura no ha sido satisfecha durante mucho tiempo.

La razón por la que la industria debe abordar esta “zona prohibida” se basa en tres lógicas realistas.

Primero, la base de la demanda sigue expandiéndose y la estructura cambia. A finales de 2024, la población china de 60 años o más alcanzaba 310 millones, lo que representa el 22% del total; la prevalencia de enfermedades no transmisibles en la población mayor llega al 75% y el promedio de personas mayores padece 2,3 enfermedades crónicas. Al mismo tiempo, las enfermedades crónicas muestran una tendencia significativa a la juventud: muchas personas jóvenes quedan excluidas de los seguros de salud tradicionales debido a anomalías de salud.

Segundo, un cambio fundamental en la lógica del mercado. Los seguros de salud comerciales han dependido durante mucho tiempo del modelo de “sacar la nata”, es decir, de una selección estricta de personas sanas para controlar el riesgo. Sin embargo, con el envejecimiento poblacional, la proporción de salud asegurable sigue disminuyendo y el modelo original ya tocó un techo de crecimiento. La industria necesita ampliar el fondo de riesgo y pasar de “selección del riesgo” a “asunción del riesgo”.

Tercero, la brecha de cobertura evidente y la clara disposición a pagar crean una oportunidad de mercado. El “Informe de investigación sobre innovación en seguros para personas con enfermedades preexistentes (2025)” muestra que el gasto promedio de tratamiento de los grupos con enfermedades preexistentes en China es de 87.625 yuanes, aproximadamente 2,1 veces el ingreso disponible per cápita de los residentes nacionales en 2024. Más del 90% de los costos de tratamiento dependen de ahorros personales, y el 13,3% de los pacientes necesita pedir prestado a familiares y amigos. Mientras tanto, más del 75% de las personas con enfermedades preexistentes esperan que el seguro cubra las enfermedades ya existentes y están dispuestas a pagar adicionalmente más de 4.000 yuanes en primas al año para ello.

El nivel de políticas también brinda un apoyo claro para esta transición. En septiembre de 2025, la Administración Nacional de Supervisión Financiera (antes regulador financiero) emitió las “Opiniones sobre la promoción del desarrollo de alta calidad de los seguros de salud”, donde se establece explícitamente la invitación a desarrollar productos que beneficien a los grupos con enfermedades preexistentes y a los grupos con enfermedades raras. La orientación de la política pasó de “alentar” a “regular”, eliminando obstáculos institucionales para el desarrollo del sector.

Para el mercado de seguros de salud que enfrenta presión sobre el crecimiento, las personas con enfermedades preexistentes ya no son “una opción”, sino una “pregunta obligatoria”. Apostar por este campo, y construir un sistema de cobertura que sea más amplio y satisfaga necesidades diferenciadas, se está convirtiendo en la ruta clave por la que la industria busca un nuevo polo de crecimiento.

De la “innovación de producto” a la “reconstrucción del ecosistema”

Ante el enorme potencial del mercado y la orientación política clara, “cómo asegurar de manera efectiva” se ha convertido en la clave para resolver el bloqueo del seguro para personas con enfermedades preexistentes. Actualmente, la industria está llevando a cabo prácticas en torno a tres tipos de modelos de control de riesgos fundamentales y, sobre esa base, impulsa una innovación integral en productos, servicios y ecosistema; el mercado está pasando de avances puntuales a una reconstrucción sistemática.

En cuanto a los modelos de aseguramiento, la industria ha formado principalmente tres rutas. Primero, el modelo de “beneficio para la gente” representado por “Hui Min Bao”, un esquema de previsión y solidaridad de acceso universal, que se apoya en grandes fondos de riesgo para lograr una cobertura amplia de personas con enfermedades preexistentes. Segundo, el modelo de “fijación a largo plazo” representado por el “seguro médico a largo plazo con primas ajustables”, que gestiona el riesgo futuro mediante la administración de contratos a largo plazo. Tercero, un enfoque de “gestión precisa para enfermedades específicas”, que controla el riesgo dentro de un rango cuantificable a través de cláusulas detalladas.

Estos modelos han dado lugar a una innovación activa de productos. Desde 2024, el sector de seguros médicos muestra tres tendencias principales: notificación simplificada, ampliación de edades y ampliación de responsabilidades. Entre ellas, el seguro médico de gama media se convierte en el eslabón clave entre el acceso universal y la atención médica de alta calidad; su avance central está en adoptar políticas de suscripción más flexibles para personas con enfermedades crónicas comunes como hipertensión y nódulos.

La intensa competencia del mercado ha generado estrategias de productos diferenciados; cada gran aseguradora saca cartas diferentes en innovación de productos:

El seguro de recaídas de cáncer de tiroides postoperatorio “Yu Jia Wu You”, lanzado por China Taiping en colaboración con la Universidad Fudan, integra en profundidad la cobertura de riesgo y servicios de gestión de salud de principio a fin; Shanghai Zhen Zhuan Yuan y Taipingyang Health Insurance, apoyándose en los datos clínicos de cerca de 200.000 pacientes, desarrollaron un seguro de recaídas de cáncer de mama con precios precisos, superando las limitaciones tradicionales por tramos; Taikang Online continúa ampliando la serie “Hao Xiao Bao”, incorporando terapias de vanguardia como CAR-T a la cobertura de productos para linfoma; Ai Xin Life explora, junto con hospitales, un modelo combinado de “seguro + gestión de salud” en el ámbito de enfermedades específicas; Anxin Insurance, gracias a sus capacidades de datos y tecnología, ha construido la serie “Zhong Min Bao”, que ya se ha convertido en un representante de seguros de acceso universal para atender a la clientela de grupos no estándar.

La innovación no se limita a los productos, sino que se extiende a una reconstrucción integral de servicios y ecosistema. En la capa de servicios, la industria está pasando de “indemnización posterior al siniestro” a la gestión del riesgo para la salud con “intervención previa”. Un ejemplo típico es el proyecto de gestión de nódulos pulmonares en colaboración entre Taipingyang Health Insurance y el Hospital Huaxi: mediante modelos de IA se segmenta y clasifica el riesgo de nódulos, y se asignan coberturas y servicios diferenciados a diferentes grupos de riesgo, logrando “ver los nódulos que importan y no ver la ansiedad”; Taikang Online, por su parte, ha formado un equipo compuesto de “seguro + medicina + tecnología”, y profundiza en la investigación de enfermedades para respaldar el diseño de productos y servicios.

El cambio más profundo reside en la construcción del ecosistema, es decir, pasar de ofrecer “un solo producto” a construir un ecosistema cerrado de “medicina, fármacos, rehabilitación, cuidados, salud y seguros”. People’s Insurance Health Insurance aporta fondos para establecer una empresa de gestión de salud; con esta nueva plataforma como punto de apoyo, construye un sistema de servicios de cobertura médica de salud con circuito cerrado de “medicina + fármacos + rehabilitación + cuidados + salud + seguros”, profundizando la integración del seguro con la gestión de la salud en el ecosistema.

El subgerente general de Taipingyang Health Insurance, Guo Chao, señaló que el seguro médico de gama media se está convirtiendo en un portador importante para conectar recursos médicos especiales; su valor radica en satisfacer la necesidad integral de los usuarios de “buen médico, buen medicamento y buen servicio”. Esta disposición basada en ecosistema puede proporcionar a los usuarios una solución integral en toda la etapa de su salud.

Solo una ruptura a nivel sistémico permitirá avanzar con estabilidad y llegar lejos

El rápido desarrollo del “seguro para personas con enfermedades preexistentes” no es un camino fácil; su innovación se enfrenta directamente a una serie de desafíos severos que superan a los de los seguros de salud tradicionales. Estos desafíos nacen de las diferencias en la esencia del riesgo y se concentran en eslabones centrales como la base de datos, la lógica actuarial y el control de riesgos.

La falta de datos y el modelo de “islas” limitan la base actuarial. La historia operativa de los seguros de salud en China es relativamente corta, y especialmente faltan experiencias a largo plazo y de alta calidad orientadas a diferentes enfermedades y etapas de enfermedad. Además, los datos médicos a menudo se encuentran dispersos entre hospitales y departamentos de seguridad social, con un bajo nivel de estandarización y dificultad para integrarse y compartirse. Por ejemplo, en el caso de las enfermedades raras, faltan gravemente datos sobre su incidencia, costos de tratamiento a largo plazo y resultados pronóstico; esto impide a las compañías de seguros construir modelos de riesgo precisos y constituye un obstáculo fundamental para el desarrollo de productos.

Se produce un cambio fundamental en la lógica actuarial. Como señaló el actuario jefe de Anxin Insurance, Lin Hai: los seguros de salud tradicionales dependen de la “ley de los grandes números” y fijan precios con base en datos generales como la tasa macro de incidencia de la población saludable. Pero para el seguro para personas con enfermedades preexistentes, es necesario segmentar extremadamente el riesgo por dimensiones como el tipo de enfermedad, la etapa de enfermedad y el nivel de control, e integrar datos microscópicos como los costos de tratamiento de cada subgrupo y la probabilidad de recaída; la complejidad actuarial y los requisitos de granularidad de datos aumentan de forma exponencial.

La selección adversa y el riesgo moral se intensifican notablemente. Debido a que la enfermedad ya existe, la certidumbre del riesgo es mucho mayor que en los seguros tradicionales. Esto provoca un riesgo de selección adversa más destacado. Por ejemplo, los pacientes podrían ocultar la gravedad real de su enfermedad o su historial de tratamiento para obtener cobertura, y buscar indemnizaciones elevadas inmediatamente después de contratar el seguro, deteriorando aún más la distribución de salud dentro del fondo de riesgo.

El precio entra en un dilema de “dos dificultades”. El “carácter azaroso” de los seguros tradicionales (es decir, la incertidumbre del momento en que ocurre el siniestro de riesgo) es la fuente de su valor apalancado. Pero en el caso de las personas con enfermedades preexistentes, la aparición de la enfermedad se convierte casi en un hecho determinista, y el espacio de apalancamiento del seguro se reduce drásticamente. Si el precio se fija demasiado alto, se pierde atractivo en el mercado; si se fija demasiado bajo para atraer clientes, se erosionará directamente la utilidad de suscripción de las aseguradoras, haciendo que el negocio no sea sostenible.

Ante estos desafíos multidimensionales, la industria busca una ruptura sistémica mediante innovación coordinada. Por un lado, las propias aseguradoras impulsan la transformación de “indemnización posterior” a “intervención previa”; por el otro, los reguladores mantienen el principio de “actuar con inclusión y prudencia”, fomentando la innovación y al mismo tiempo promoviendo la mejora del marco institucional y la construcción de plataformas de datos; la colaboración de la industria también se intensifica, por ejemplo, Water Drop Insurance (Shuidibao) en conjunto con 18 compañías de seguros lanzó conjuntamente una “alianza de productos de acceso universal” para impulsar el desarrollo estandarizado. Superar los cuellos de botella requiere que aseguradoras, reguladores y la industria co-construyan una base ecológica, para convertir los desafíos en un modelo de negocio comercial sostenible.

Resguardar “China Saludable”

El desarrollo del seguro para personas con enfermedades preexistentes no solo concierne a la transformación e innovación del sector asegurador, sino que también es un apoyo importante para la estrategia de “China Saludable”. Como afirmó Zhou Yanli, subdirector del Comité del ex regulador de seguros de China y vicepresidente: “Desarrollar el seguro para personas con enfermedades preexistentes es la práctica concreta de sostener el principio de ‘poner a las personas en primer lugar’ y el desarrollo de alta calidad en el plan ‘XV (quince)’ del Estado; también es una medida clave para ampliar la cobertura y servir a la protección del bienestar del pueblo”.

En el contexto de la era de “poner a las personas en primer lugar y China Saludable”, el desarrollo de alta calidad del seguro para personas con enfermedades preexistentes será una elección inevitable para que la industria de seguros de China avance hacia un sistema de cobertura más inclusivo y preciso; también es una manifestación importante de que la industria de seguros sirve a la estrategia nacional y cumple con su responsabilidad social. De “quedarse fuera de la cobertura” a “tener cobertura y poder tratarse”, el seguro para personas con enfermedades preexistentes está escribiendo un nuevo capítulo del desarrollo de alta calidad de la industria aseguradora en China.