La Administración Nacional de Seguros Médicos interpreta las nuevas regulaciones de supervisión del fondo de seguro médico: traza una línea roja contra el fraude y el engaño en los reclamos de seguro

El dinero del fondo de seguro médico es el “dinero para atenderse” y el “dinero para salvar la vida” del pueblo. Cuidar la seguridad del fondo del seguro médico tiene una importancia crucial.

Las “Disposiciones de aplicación del Reglamento para la supervisión y la administración del uso del fondo del seguro de cobertura médica”, publicadas por la Administración Nacional de Seguro Médico, entrarán en vigor a partir del 1 de abril, y permitirán concretar aún más las “líneas rojas” de la supervisión del fondo.

¿Por qué se deben promulgar estas disposiciones de aplicación? ¿Qué contenidos incluyen? La Administración Nacional de Seguro Médico convocó el 31 de marzo una conferencia de prensa para interpretarlas y responder a las inquietudes de la sociedad.

Mejorar el nivel de supervisión de manera más precisa

“En los últimos 5 años, las autoridades de seguro médico de todos los niveles han recuperado aproximadamente 120 mil millones de yuanes en fondos de seguro médico, y los resultados del trabajo de supervisión del fondo son notables”. Huang Huabo, subdirector de la Administración Nacional de Seguro Médico, dijo que, al mismo tiempo, la reforma de los métodos de pago del seguro médico, la puesta en marcha del sistema de seguro de cuidados de larga duración, entre otros, también han traído nuevos temas para la supervisión, y los problemas y dificultades a los que se enfrenta la práctica de aplicación de la supervisión y el cumplimiento del fondo del seguro médico también requieren solución.

Las disposiciones de aplicación que se implementarán en esta ocasión constan de 5 capítulos y 46 artículos. Establecen disposiciones más detalladas sobre el uso del fondo, la supervisión y la administración, las responsabilidades legales, etc. Es una mejora adicional del “Reglamento para la supervisión y la administración del uso del fondo del seguro de cobertura médica”, y proporciona una base legal con mayor operatividad para la supervisión del fondo.

Por ejemplo, respecto de los puntos difíciles de supervisión que surgen en la reforma de los métodos de pago del seguro médico, como la codificación excesiva y el “doble cobro” (alta codificación y alto “empaque”), la descomposición de la hospitalización, y la traslación de gastos, las disposiciones detallan el reconocimiento de las pérdidas del fondo, el momento en que se reconoce la pérdida del fondo y los métodos de cálculo de la pérdida del fondo, etc.

La supervisión del fondo del seguro médico abarca múltiples eslabones, como el tratamiento de acuerdos, las sanciones administrativas y la persecución penal. Huang Huabo dijo que, ante problemas como las “atascaduras” causadas por la superposición de responsabilidades y una coordinación poco fluida entre instancias, las disposiciones aclaran los límites de las responsabilidades y los procedimientos de coordinación, mejorando la eficacia de la supervisión del fondo del seguro médico y el nivel de su legalización.

En cuanto a las sanciones, las disposiciones mantienen una combinación equilibrada de severidad y clemencia, evitando el enfoque de “una misma regla para todos”, y aclaran los criterios de aplicación para no imponer sanciones en casos leves, así como la manera de tratar el primer incumplimiento con cautela. Por ejemplo, si hay infracción por primera vez, los resultados de daño son leves y se corrige oportunamente, puede no imponerse sanción administrativa.

Ataque prioritario a dos grandes tipos de fraude al seguro médico

Gu Rong, director de la División de Supervisión del Fondo de la Administración Nacional de Seguro Médico, señaló que en estas disposiciones de aplicación se centrará especialmente en combatir los problemas de fraude al seguro médico mediante métodos como “recoger y llevar en coche”, “reducir o eximir gastos”, “obsequiar arroz, fideos u otros alimentos al comprar medicamentos”, y también el tráfico y reventa de medicamentos, así como la compra y venta ilegal de “medicinas de retorno” (回流药).

Las disposiciones aclaran que, para las instituciones médicas y farmacéuticas designadas, si mediante persuasión, publicidad falsa, reducción de gastos de manera irregular, o la provisión de bienes o servicios adicionales, se induce a otras personas a registrarse o a recibir tratamiento o comprar medicamentos haciéndose pasar por alguien o mediante falsas declaraciones, puede considerarse como fraude al seguro médico.

Para los asegurados, si saben que otras personas cometen fraude al seguro médico, pero aun así participan en actividades organizadas por ellas relacionadas con el uso del fondo del seguro médico, y aceptan obsequios de bienes, reducciones de gastos o la provisión de servicios adicionales, se les podrá sancionar conforme a fraude al seguro médico.

Con respecto a los desórdenes de las “medicinas de retorno”, las disposiciones establecen definiciones claras; por ejemplo, si el personal asegurado revende medicamentos, insumos médicos fungibles o proyectos de servicios médicos ya pagados con el fondo del seguro médico, puede considerarse como reventa de medicamentos.

¿Cómo se reconoce el fraude al seguro médico de los comerciantes de medicamentos que revenden “medicinas de retorno” u otros profesionales? Gu Rong dijo que, para individuos que durante mucho tiempo o en múltiples ocasiones compran y venden medicamentos del seguro básico de cobertura médica a contrapartes de transacciones no determinadas, puede reconocerse que lo hacen con el propósito de cometer fraude al seguro médico.

“Un asegurado lleva al mismo tiempo más de una docena de comprobantes del seguro médico a una institución médica o farmacéutica designada para atenderse y surtir recetas. Después de que el personal de la institución designada detecta claramente anomalías, si aun así no verifica la información de identidad o actúa como ‘cómplice’, también puede reconocerse como fraude al seguro médico”. Gu Rong dijo que los códigos de trazabilidad de los medicamentos pueden servir como base para que los departamentos del seguro médico realicen recopilación de pruebas y aplicación de la ley.

Además, las disposiciones también detallan y aclaran diversas situaciones comunes relacionadas con el uso personal ilegal o irregular del fondo del seguro médico, incluidas la obtención repetida de beneficios, el disfrute de beneficios del seguro médico de otra persona, el alquiler de los comprobantes del seguro médico propios para obtener beneficios ilegales, la falsificación de hechos para obtener distintos beneficios del seguro médico, etc.

（De: China Securities Journal）