La reclamación de seguro de enfermedades graves por 500,000 yuanes genera controversia: ¿cómo se define la "información veraz"?

（来源：经济参考报）

Hace unos años contrató un seguro de enfermedad grave por un capital asegurado de 500.000 yuanes. Años después, desafortunadamente le diagnosticaron un tumor maligno, pero la compañía de seguros se negó a indemnizar alegando que, al contratar, no se informó la historia familiar de tumores. Este es un caso reciente de apelación por conflicto de contrato de seguro de salud que el Tribunal Financiero de Pekín celebró con audiencia pública.

Esto no es un caso aislado. Según estadísticas incompletas, en alrededor de un 70% de los casos en seguros de personas existe relación con la delimitación y la determinación de la obligación del tomador de declarar verazmente. ¿Cómo se determina el alcance de la obligación del tomador de declarar verazmente? ¿Los tumores son enfermedades hereditarias que pueden transmitirse desde la generación de los padres? El juicio de este caso trata de buscar respuestas para resolver este problema común que inquieta tanto a la industria aseguradora como a los consumidores.

¿Se indemniza o no? Las opiniones de las dos partes en litigio no coinciden

En agosto de 2022, la señora Huang contrató con cierta compañía de seguros un seguro de enfermedad grave, acordando un capital asegurado de 500.000 yuanes y la exención de las primas posteriores tras el diagnóstico de una enfermedad grave cubierta. En enero de 2025, a la señora Huang le diagnosticaron cáncer de adenocarcinoma de pulmón. La señora Huang solicitó el pago de la indemnización a cierta compañía de seguros, pero se lo negaron. Posteriormente, la señora Huang demandó a cierta compañía de seguros ante el Tribunal de Chaoyang de Pekín.

La compañía de seguros argumentó: La señora Huang ocultó intencionalmente al contratar la historia familiar hereditaria de tumores. Su madre padeció cáncer de mama y cáncer de ovario, y su abuela materna padeció cáncer de pulmón. La señora Huang sabía que existía un riesgo hereditario importante de tumores en su familia, pero no lo informó verazmente al contratar; subjetivamente actuó con dolo. Por ello, no estuvo de acuerdo con todas las pretensiones de la señora Huang.

Sin embargo, según el recuerdo de la señora Huang, al contratar, ella ya había informado al personal de ventas de seguros sobre el hecho de que sus familiares padecían tumores. Pero dicho personal no hizo preguntas adicionales y detalladas, y tampoco le negó continuar asegurando el producto objeto del caso. Con la ayuda de ese personal, la señora Huang completó el proceso de contratación en línea.

El tribunal de primera instancia falló a favor de las pretensiones de la señora Huang. De conformidad con la ley, se ordenó a cierta compañía de seguros pagar la indemnización de 500.000 yuanes, devolver las primas y eximir a la señora Huang de las primas posteriores; el contrato de seguro continuó siendo válido. La compañía de seguros, inconforme con la sentencia de primera instancia, apeló ante el Tribunal Financiero de Pekín.

“Si se ha declarado verazmente” se convierte en el foco de la controversia

El 13 de marzo, el Tribunal Financiero de Pekín celebró con audiencia pública la vista de este caso en el punto itinerante de la Calle Financial. En la sala, los reporteros supieron que “si el apelado infringió la obligación del tomador de declarar verazmente” es el foco de la controversia del presente caso.

La obligación del tomador de declarar verazmente se refiere a que, al celebrarse el contrato de seguro, el tomador tiene la obligación de informar verazmente al asegurador de circunstancias importantes relativas al asegurado o al objeto del seguro, para que el asegurador pueda determinar con precisión si se otorga la cobertura y a qué prima se cubrirá.

El juez presidente del caso y subdirector de la sala de registro del Tribunal Financiero de Pekín, Hao Di, le dijo a un reportero que en el ámbito asegurador de nuestro país se aplica el “modelo de informar según las preguntas” (询问告知主义). En palabras sencillas: “la compañía de seguros pregunta lo que pregunta y el tomador responde lo que se le pregunta”. La compañía de seguros debe realizar preguntas claras y efectivas; el contenido de las preguntas debe tener un alcance razonable y ser claro y específico.

“Pero en este caso, el contenido que el apelante preguntó en el formulario electrónico de seguro personal del tomador fue si el asegurado actualmente padece o alguna vez padeció una enfermedad hereditaria. No se preguntó sobre la historia familiar de tumores. Además, en la interpretación de la enfermedad hereditaria incluida en el contrato de seguro tampoco se menciona ninguna expresión relativa a la historia familiar de tumores. Por otra parte, independientemente de la perspectiva profesional médica o del conocimiento de un consumidor habitual de productos financieros, no se puede concluir que ‘la historia familiar de tumores’ sea ‘una enfermedad hereditaria’”, dijo Hao Di.

Además, la eficacia del contenido y la forma de la pregunta sobre “la historia familiar de tumores” es uno de los focos de la controversia en este caso. Los reporteros se enteraron de que el agente de ventas al que contactó la señora Huang al contratar era un corredor de seguros, no un agente de cierta compañía de seguros.

Según las disposiciones pertinentes del “Reglamento sobre la gestión de la conducta de venta de seguros”, los corredores de seguros también son personal de ventas de seguros. Hao Di dijo que, por un lado, las cuestiones que un corredor de seguros pregunta al tomador no pueden equipararse directamente a las preguntas de la compañía de seguros; por otro lado, cuando una determinada compañía de seguros reconoce que su personal autorizado hace preguntas al tomador, el efecto jurídico del cumplimiento de la obligación de informar por parte de la señora Huang también debe atribuirse a cierta compañía de seguros. La señora Huang ya informó verazmente al personal de ventas sobre el hecho de que sus familiares padecían tumores, pero dicho personal de ventas no hizo ulteriores preguntas adicionales y detalladas, y tampoco se negó a que la señora Huang continuara asegurando el producto objeto del caso. Por lo tanto, con base en las pruebas que obran en el expediente no se puede determinar que la señora Huang haya infringido la obligación de declarar verazmente.

Finalmente, el Tribunal Financiero de Pekín dictó sentencia en la audiencia: desestimó la apelación y mantuvo la sentencia de primera instancia.

Hao Di dijo que, en este caso, la señora Huang no ocultó la condición de enfermedad de su madre al contratar. Exigir al consumidor que informe de forma proactiva contenidos más allá de lo establecido en las cláusulas de preguntas no debería llevar a concluir que la compañía de seguros haya cumplido el principio de máxima buena fe; tampoco es favorable para la protección de los derechos de los consumidores financieros, y además no favorece el desarrollo sostenible de la industria de seguros de salud.

Sugerencia del juez: las compañías de seguros deben que las cuestiones que preguntan sean claras “sin ambigüedad”

En realidad, este caso no es un caso aislado. La señora Huang reconoció que no esperaba que su proceso de indemnización fuera tan complicado. “Busqué en Internet y descubrí que hay bastantes casos similares al mío”.

Hao Di afirmó de manera directa que la profunda integración de la tecnología de Internet en la industria aseguradora y su fuerte impulso han sacudido y cambiado profundamente todos los eslabones tradicionales, como la contratación del seguro, la suscripción (evaluación del riesgo) y la indemnización. Esto también ha hecho que el cumplimiento y la determinación de la obligación del tomador de declarar verazmente sean más complejos. Dijo que, según estadísticas, cerca de un 70% de los casos en seguros de personas involucran la delimitación y la determinación de la obligación del tomador de declarar verazmente, y que el resultado de la determinación tiene un impacto que altera por completo a la aseguradora y al asegurado.

En cuanto a las compañías de seguros, Hao Di considera que, en el modelo de “informar según las preguntas” aplicado en nuestro país, la compañía de seguros debe que el alcance de las cuestiones sobre las que pregunta al tomador sea razonable, claro y específico. Cuando aparezcan términos técnicos, la compañía de seguros debe indicar y explicar. No puede abusar del derecho a preguntar para ampliar arbitrariamente el alcance de las preguntas o introducir expresiones con ambigüedad.

“Además, al configurar las cláusulas, estas deben ser claras y específicas; en particular, sobre las cláusulas de exención de responsabilidad, se debe cumplir plenamente con la obligación de advertir y explicar de manera clara. Esta es una de las causas de controversia relativamente comunes en casos de indemnización por seguros, además de la obligación de declarar verazmente”, dijo Hao Di.

Hao Di también formuló sugerencias pertinentes al tomador. Dijo que, antes de contratar, el tomador debe tener un conocimiento claro sobre su historial previo o el de otros asegurados, y leer detenidamente los asuntos preguntados en el formulario de aviso de declaración de salud. “Si considera que tiene algunos síntomas y que podrían estar relacionados con ciertas cláusulas, lo mejor es preguntar de manera más clara si es necesario o no declararlo”. También recordó especialmente al tomador que debe declarar verazmente; de lo contrario, es posible que en el futuro los conflictos posteriores le generen costos y sacrificios mayores.

（La becaria Xu Yufan también contribuyó a este artículo）